Progresējoša stenokardija: klasifikācija, simptomi un ārstēšana

Progresējoša stenokardija ir viena no koronāro sirds slimību izpausmēm un nestabilas stenokardijas apakštips, kam raksturīgs augsts sirdslēkmes risks. Tas izceļas ar skaidru klīnisko ainu, strauju attīstību un biežākiem uzbrukumiem. Zāles, ko tradicionāli lieto stenokardijai, ir neefektīvas progresējošas slimības gadījumā..

Slimības iezīmes

Viena no progresējošās stenokardijas galvenajām iezīmēm ir strauja pacienta labklājības pasliktināšanās un krūšu sāpju uzbrukumu biežuma palielināšanās. Vispārējais ICD kods - I20.0 - apvieno šo slimību vispārējā nestabilas stenokardijas formulējumā.

Atkarībā no izpausmes brīža šis klīniskais simptoms ir sadalīts divās grupās. Ja fiziskas slodzes vai stresa (emocionāla stresa) laikā parādās saspiešanas un nospiešanas sāpes krūtīs, tad slimību sauc par stenokardiju, ja to nav - stenokardija miera stāvoklī.

Svarīgs! Sāpīgums un diskomforts, ja nav vingrinājumu, ir visbīstamākie.

Krampjus, kas izpaužas fiziskā un emocionālā miera stāvoklī, raksturo sāpju intensitāte, ilgums, autonomo reakciju klātbūtne (tahikardija, svīšana, ādas krāsas maiņa, slikta dūša), smaga nosmakšana un bailes no nāves.

Palielinoties pacienta stāvoklim, progresējoša slodzes stenokardija izraisa sāpes krūtīs un, ja nav provocējošu faktoru. Tā bīstamība ir saistīta ar augstu sirdslēkmes risku: palielinoties uzbrukumu biežumam vai to ilgumam (vairāk nekā 20 minūtes), pacientam nepieciešama tūlītēja diagnostika un novērošana slimnīcā.

Pacienta stāvokļa smaguma klasifikācija

Lai noteiktu pacienta stāvokļa smagumu un īpašības, kardiologi izmanto Braunwald klasifikāciju.

Stāvokļa smagums un specifikaUN -
sekundāra nestabila stenokardija
AT -
krampju ārējā cēloņa trūkums
NO -
pēcinfarkcijas izpausmes
I - krampju parādīšanās pirmo reizi, tikai sasprindzinājuma stāvoklīIBIC
II - miega stenokardijas lēkmju klātbūtne pēdējā mēneša laikā, nevis nākamajās 2 dienāsIIAIIBIIC
III - sāpju izpausme mierīgā stāvoklī nākamo 2 dienu laikāIIIАIIIBIIIС

A klase apvieno nestabilas stenokardijas gadījumus, kurus pastiprina papildu faktori - tahiaritmija, zems hemoglobīna līmenis, hipertermija, infekcija pacienta ķermenī, elpošanas mazspēja, intoksikācija ar vairogdziedzera hormoniem, hipotensija un nekontrolēta hipertensija..

B klase ietver visus slimības klīniskos gadījumus, kad sirds išēmija nav apvienota ar iepriekš minētajiem apstākļiem.

C klase definē agrīnus postinfarkta uzbrukumus: šāda diagnoze tiek noteikta pacientiem ar raksturīgām sāpēm krūšu kurvī, kas izpaudās 2 nedēļu laikā pēc akūta miokarda infarkta..

Slimība var progresēt un turpināties dažādās formās, atkarībā no pazīmēm, kas saistītas ar tās uzbrukumu izpausmes intensitātes vai biežuma izmaiņām. Ir iespējamas šādas iespējas:

  1. Uzbrukumi kļūst arvien biežāki, taču sāpju raksturs nemainās.
  2. Sāpju intensitāte un uzbrukumu ilgums palielinās, bet to biežums paliek nemainīgs.
  3. Sāpes izpaužas gan fiziskas slodzes laikā, gan mierīgā stāvoklī pārmaiņus (subakūta slodzes un atpūtas stenokardija, ko nosaka II klase).
  4. Sāpju uzbrukumu biežums, ilgums un intensitāte aiz krūšu kaula vienlaikus palielinās.

Iepriekš minētais koronārās sirds slimības simptoms var rasties gan bez ārstēšanas vai minimālas zāļu lietošanas, gan ar adekvātu un pat intensīvu terapiju, ieskaitot intravenozu antianginālo zāļu ievadīšanu. Klasifikācija atkarībā no terapeitisko pasākumu esamības vai trūkuma uz slimības uzbrukumu fona ļauj precīzāk noteikt pacienta stāvokļa smagumu un ambulatorās ārstēšanas iespējas.

Iemesli progresējošas stenokardijas attīstībai

Visbiežākais progresējošās stenokardijas cēlonis ir išēmiska sirds slimība, ko sarežģī ateroskleroze. Kuģi, caur kuriem asinis tiek nogādātas sirds muskuļos, ir sašaurināti, jo uz to sienām ir holesterīna plāksnes. Artēriju lūmena sašaurināšanās dēļ miokardam netiek nodrošināts pietiekams skābekļa daudzums, un muskuļu audos rodas vielmaiņas traucējumi.

Sākotnējā slimības attīstības stadijā stenokardijas lēkmes rodas tikai intensīvas fiziskas vai emocionālas slodzes laikā, kad miokarda asins apgāde parasti palielinās. Slimības pāreja uz progresējošu formu, uzbrukumu intensitātes un ilguma izmaiņas parasti ir saistītas ar aterosklerozes plankumu bojājumiem iekšēju vai ārēju cēloņu dēļ, aktīvu trombu veidošanos..

Bojājuma zonā izveidojušies asins recekļi vēl vairāk sašaurina trauka lūmenu, provocējot atpūtas stenokardijas attīstību. Turklāt, sarecot recekļiem, bieži notiek pilnīga mazu trauku bloķēšana un mikroinfarkts. Vissarežģītākais klīniskais gadījums ir tromba saplūšana ar saistaudiem un sekojošās neoplāzijas ieaugšana koronārās artērijas sieniņā..

Stenokardijas slimnieka slimības vēsture var ietvert citas sirds patoloģijas: koronāro spazmu, kardiomiopātiju, aortas nepietiekamību, aortas stenozi.

Pacientiem ar aterosklerozi un išēmisku sirds slimību liela nozīme ir dzīves apstākļiem, sliktu ieradumu klātbūtnei un diētai. Riska faktori, kas palielina stenokardijas pārejas uz nestabilu stadiju iespējamību, ir ilgstoša smēķēšana, fiziskā neaktivitāte, liels tauku satura procentuālais daudzums ēdienkartē un nepareiza diēta, kā arī sistēmiskas slimības, kas saistītas ar vielmaiņu (aptaukošanās, cukura diabēts).

Simptomi un diagnostika

Atkarībā no slimības stadijas progresējoša stenokardija izpaužas ar vairākiem raksturīgiem simptomiem:

  1. Pirmajā posmā piespiešanas sāpes krūtīs notiek uzbrukumi tikai ar smagu stresu un fizisku piepūli..
  2. Subakūtā slimības stadijā spiedošās sāpes pārvēršas par dedzināšanu un tiek piešķirtas kreisajai rokai, mugurai. Parādās elpas trūkums, aritmija, reibonis, svīšana un vispārējs vājums. Bieža sūdzība otrajā posmā ir slikta dūša un vemšana. Krampji rodas pat miera stāvoklī.
  3. Trešais posms izpaužas ar ilgstošām krampjiem miera stāvoklī, ko nevar apturēt ar standarta zāļu devām. Sāpes kļūst intensīvākas, un tās var dot vēderplēvē un apakšējās ekstremitātēs.

Trešais posms ir visnestabilākais un prasa tūlītēju hospitalizāciju - pastāv liels sirds muskuļa infarkta risks.

Mūsdienu algoritms stenokardijas cēloņu noteikšanai obligāti ietver instrumentālos un laboratoriskos testus. Obligātie pētījumi ietver:

  • Vispārēja asins analīze;
  • Glikētā hemoglobīna tests;
  • Vairogdziedzera hormonu līmeņa analīze (ja ir tā disfunkcijas pazīmes);
  • Asins bioķīmijas analīze, lai novērtētu sirds un asinsvadu sistēmas un nieru darbību, kā arī miokarda bojājuma marķieru paraugi (troponīna un kreatīna fosfokināzes frakcija).

Laboratorijas testi palīdz ātri identificēt katru klīnisko gadījumu, ko sarežģī citas sistēmiskas patoloģijas (tirotoksikoze, cukura diabēts, anēmija).

Visinformatīvākā un vienkāršākā stenokardijas instrumentālā izpētes metode ir EKG. Kardiogramma tiek uzņemta miera stāvoklī, fiziskas slodzes laikā (stresa pārbaudes skrejceļš un velosipēdu ergometrija), kā arī ikdienas aktivitāšu laikā (ikdienas monitorings vai Holtera metode)..

Ehokardiogrāfija un ultraskaņa mierīgā stāvoklī ļauj novērtēt sirds kambaru darbību un lielumu, izslēgt vienlaikus traucējumus.

Ja pacienti nevar veikt fiziskās aktivitātes saskaņā ar iepriekš minēto pētījumu standartu, viņiem tiek ievadītas zāles, kas stimulē sirds darbību, un viņiem veic scintigrāfiju vai ehokardiogrāfiju..

Progresējošas stenokardijas ārstēšana un profilakse

Ar progresējošu stenokardiju ārstēšana lielā mērā ir atkarīga no dienas režīma un pacienta uztura. Neatkarīgām pacienta darbībām terapijas laikā jābūt:

  • atteikšanās no sliktiem ieradumiem (alkohols, smēķēšana);
  • ikdienas, bet mērens sporta veids (kardio);
  • multivitamīnu un minerālvielu kursu uzņemšana ar kāliju, magniju, kalciju;
  • dzīvnieku un citu tauku patēriņa samazināšana (līdz 30% no ikdienas ēdienkartes kaloriju satura).

Tie paši pasākumi ir efektīvi, lai novērstu stenokardijas attīstību. Slimības ir vieglāk novērst nekā ārstēt, tāpēc cilvēkiem, kas vecāki par 45 gadiem, būtu jāpārskata diēta, darbs un atpūta..

Ārstniecības kurss ietver tādas zāles kā:

  • β-blokatori, kas samazina sirds muskuļa skābekļa patēriņu;
  • kalcija kanālu blokatori, kas novērš koronāro artēriju sašaurināšanos;
  • antiagreganti, kas šķidrina asinis;
  • fibrāti, kas samazina traumu risku aterosklerozes plāksnēm;
  • statīni, kas samazina holesterīna koncentrāciju asinīs;
  • nitrāti, kas atvieglo stenokardijas lēkmes (nitroglicerīns, izosorbīda mono- un dinitrāti);
  • AKE inhibitori, kas pazemina asinsspiedienu;
  • diurētiskie līdzekļi, kas noņem šķidrumu no ķermeņa;
  • citas zāles, ja standarta ārstēšanas protokols ir neefektīvs (ranolazīns, nikorandils, trimetazidīns, ivabradīns).

Ja slimības progresēšana neļauj aprobežoties tikai ar zāļu terapiju, kardiologi var izmantot ķirurģisku iejaukšanos. Ir divas vispārpieņemtas progresējošas stenokardijas ķirurģiskas ārstēšanas metodes:

  1. Koronāro artēriju angioplastika vai stentēšana, kurā kuģa lūmenu paplašina, izmantojot īpašu metāla rāmi.
  2. Koronāro artēriju šuntēšana, kas rada šuntu, "apvedceļu" starp aortu un koronāro artēriju. Paša pacienta trauki (iekšējā krūšu kurvja vai radiālā artērija, liela kājas sapenveida vēna) kļūst par šunta materiālu.

Tradicionālā medicīna piedāvā stenokardijas alvejas, ķiploku, citrona, vilkābele un dažādu nomierinošu augu izcelsmes preparātu ārstēšanu.

Jāatzīmē, ka neviena tradicionāla metode nespēj samazināt sirdslēkmes risku progresējošas slimības un zāļu terapijas neesamības gadījumā..

Iespējamās komplikācijas un prognoze

Prognozes pacientiem, kuriem diagnosticēta koronārā sirds slimība, stenokardija ar savlaicīgu ārstēšanu, ir diezgan optimistiskas. Mazāk nekā 40% pacientu cieš no sirdslēkmes vai mirst.

Tomēr prognoze katrā gadījumā ir atkarīga no vienlaicīgu slimību klātbūtnes un slimības stadijas. Subakūtai piepūles un atpūtas stenokardijai un akūtai atpūtas stenokardijai nepieciešama pacienta hospitalizācija. Iepriekšējos posmos pietiek ar regulāru visu kardiologa ieteikumu novērošanu un ieviešanu.

Nepareizas vai savlaicīgas ārstēšanas gadījumā progresējoša stenokardija var kļūt par bīstamām komplikācijām, tai skaitā hronisku sirds mazspēju (CHF), aritmiju, išēmisku insultu, sirds astmu, koronāro trombozi un plaušu tūsku..

Uzbrukumu novēršana un atteikšanās no kaitīgiem ieradumiem ir nepieciešama ne tikai tiem, kuri pēc savas pieredzes ir iemācījušies, kas ir progresējoša stenokardija, bet arī veseliem cilvēkiem, kuriem ir vecuma vai blakus slimību risks. Ar sāpēm krūšu kurvī ir jāveic visaptveroša diagnoze un jāsaņem zāļu receptes, kas samazinās sirdslēkmes un išēmijas bīstamu komplikāciju risku. Savlaicīga ārstēšana ir pozitīvas ārstēšanas prognozes atslēga.

Kas ir progresējoša stenokardija

Progresējošā stenokardija (PS, stenokardija) ir viena no nestabilas stenokardijas klīniskajām formām. Papildus šai grupai ietilpst tikko sākusies stenokardija, stenokardijas variants (vai Prinzmetal) un agrīna postinfarkta stenokardija. Līdzīgu iedalījumu (klasifikāciju) Braunvalds izstrādāja 80. gadu beigās..

Ar stenokardiju, tāpat kā miokarda infarkta gadījumā, tiek traucēta koronārā asins piegāde, tikai stenokardijas gadījumā nav sirds muskuļa nekrozes.

Diagnozējot pacientus ar aizdomām par progresējošu stenokardiju, vispirms tiek izmantota elektrokardiogrāfija. Ja nepieciešams, var noteikt sirds ultraskaņu, radiogrāfiju utt. Daudz kas ir atkarīgs no koronāro sirds slimību slimības vēstures un ģimenes vēstures. Pēc diagnozes noteikšanas obligāti tiek nozīmēta ārstēšana, bez kuras var rasties nopietnas komplikācijas.

Video: stenokardijas simptomi un veidi. Stenokardijas ārstēšana un uzturs

Progresējošas slodzes stenokardijas vispārīgās pazīmes

Nestabila stenokardija attiecas uz klīnisko izpausmju spektru, ko kopā dēvē par akūtu koronāro sindromu (AKS), kas ietver arī miokarda infarktu (STEMI) un bez ST segmenta paaugstinājumu (NSTEMI)..

Nestabila stenokardija tiek uzskatīta par ACS, jo tās attīstības laikā tiek novērota miokarda išēmija. Bet, tā kā nav miokarda nekrozes (t.i., sirds nekrozes biomarķieri - piemēram, kreatīnkināze, troponīns, mioglobīns - netiek izlaisti apgrozībā), viņi runā par piepūles stenokardiju vai progresējošu stenokardiju.

Akūts koronārais sindroms

Progresējoša stenokardija: ICD

Saskaņā ar Starptautisko slimību klasifikāciju (ICD-10) nestabilas stenokardijas kods ir I20.0. Šis kods ir skaidrots šādi:

  • aug;
  • spriedze, kas parādījās pirmo reizi;
  • stress progresējošs.

Arī šis kods norāda starpposma koronāro sindromu un preinfarkta sindromu.

Neskatoties uz to, ka progresējoša stenokardija ir atsevišķa nestabilas stenokardijas forma (saskaņā ar Braunwald), ICD-10 tai joprojām nav piešķirts kods.

Progresējoša stenokardija: funkcionālās klases

Lai noteiktu stenokardijas smagumu, pieļauj funkcionālās klases (FC), kas atbilst Braunwald klasifikācijai. Jo īpaši ir:

  • IA FC - tiek noteikts ārējās ietekmes faktors, kas veicina koronāro artēriju slimības attīstību. Būtībā sekundāra progresējoša stenokardija.
  • IB FC - nav iespējams precīzi noteikt išēmiskas sirds slimības attīstības cēloni, tāpēc šajā gadījumā viņi runā par primāru progresējošu stenokardiju.
  • IC FC - ir miokarda infarkta sekas, pēc kuras tas notiek divu nedēļu laikā. Definēts kā postinfarkcijas stenokardija.

Progresējošas stenokardijas patoģenēze

Starp nestabilas vai progresējošas stenokardijas patofizioloģijā iesaistītajiem faktoriem ir šādi:

  • Neatbilstība starp ķermeņa pieprasījumu un sirds muskuļa iespējām.
  • Aterosklerozes plāksnes iznīcināšana vai plīsums.
  • Koronāro artēriju tromboze.
  • Vazokonstrikcija, tas ir, miokardu piegādājošo trauku spazma.
  • Cikliskā cirkulācija.

Miokarda išēmija ar nestabilu stenokardiju, tāpat kā jebkura audu išēmija, ir pārmērīgas skābekļa, glikozes un brīvo taukskābju uzņemšanas vai nepietiekamas piegādes rezultāts..

Palielinātu skābekļa pieprasījumu miokardā var izraisīt šādi apstākļi:

  • Drudzis.
  • Tahiaritmijas (piemēram, priekškambaru mirdzēšana vai priekškambaru plandīšanās).
  • Ļaundabīga hipertensija.
  • Tirotoksikoze.
  • Feohromocitoma.
  • Kokaīna lietošana.
  • Amfetamīna lietošana.
  • Aortas stenoze.
  • Supravalvulārā aortas stenoze.
  • Obstruktīva kardiomiopātija.
  • Arteriovenozās šuntes.
  • Sastrēguma sirds mazspēja (CHF).

Skābekļa piegādes samazināšanos var izraisīt dažādi. iemeslu dēļ. Jo īpaši šāds pārkāpums bieži notiek anēmijas, hipoksijas, policitēmijas, hipotensijas fona apstākļos.

Iepriekš minētie iemesli ir jāizmeklē, jo daži no tiem ir atgriezeniski. Piemēram, gados vecākiem pacientiem anēmija hroniskas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas dēļ nav nekas neparasts. Šādos gadījumos tas var pastāvēt latentā formā ar koronāro sirds slimību. Neskatoties uz to, ārstēšana ar antikoagulantu un antiagregantu līdzekļiem var būt ne tikai neefektīva, bet pat kaitīga..

Ir svarīgi zināt, ka ir ārkārtīgi svarīgi izvairīties vai ārstēt pamatslimību, kas izraisa progresējošu stenokardiju..

Pārmērīgs stress miokardā paaugstināta stresa dēļ (palielināta sirdsdarbība un sistoliskais asinsspiediens) visbiežāk noved pie stabilas stenokardijas un, iespējams, trešdaļā visu gadījumu veicina progresējošas stenokardijas attīstību.

Aterosklerozes plāksnes veidošanās un iznīcināšanas mehānisms, kura dēļ progresējoša stenokardija visbiežāk attīstās:

  • Lipīdu makrofāgu un gludo muskuļu šūnu, tā saukto putu šūnu, nogulsnēšanās notiek aterosklerozes plāksnēs.
  • Oksidēts zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns (ZBL-C) putu šūnās ir citotoksisks, prokoagulants un ķīmijtaktisks, tas ir, tam ir destruktīva ietekme uz asinsvadu sieniņām.
  • Aterosklerozes plāksnei augot, makrofāgu proteāžu un neitrofilo elastāžu ražošana plāksnē var izraisīt fibromuskulārā vāka, kas nosedz lipīdu kodolu, retināšanu..
  • Palielināta plāksnes nestabilitāte kopā ar asinsrites intensitātes izmaiņām un apkārtmēra sienas spriedzi noved pie plāksnes plaisu vai plīsumu veidošanās, īpaši vāka un trauka sienas krustojumā..

Aterosklerozes plāksnes veidošanās un iznīcināšanas mehānisms

Progresējošas stenokardijas pazīmes

Ar nestabilu stenokardiju simptomi var rasties miera stāvoklī. Viņi arī bieži kļūst biežāki, smagāki vai ilgstošāki, salīdzinot ar parasto stabilās stenokardijas modeli. Tādējādi progresējošās stenokardijas galvenā atšķirīgā iezīme ir reakcijas trūkums uz atpūtu vai nitroglicerīna lietošanu..

Nestabilas (progresējošas) stenokardijas simptomi ir līdzīgi miokarda infarkta (MI) simptomiem. Visizplatītākās definīcijas ir:

  • Sāpes krūtīs vai spiediena sajūta.
  • Sāpes vai spiediena sajūta mugurā, kaklā, žoklī, vēderā, plecos vai rokās (visbiežāk kreisajā pusē).
  • Paaugstināta svīšana.
  • Elpas trūkums (visbiežāk fiziskās slodzes laikā vai pēc smagas maltītes).
  • Slikta dūša, vemšana.
  • Reibonis vai samaņas zudums.
  • Pēkšņs nespēks.
  • Smags vājums.

Slimības klīniskā aina un diagnostiskās pārbaudes parasti ir izteiktākas un specifiskākas nestabilai (progresējošai) stenokardijai. Tajā pašā laikā fizisko stāvokli praktiski nekas netraucē, tāpēc to bieži uzskata par neievērojamu. Pārbaudot pacientu ar nestabilu stenokardiju, ārsts var norādīt šādas izmaiņas:

  • Svīšana.
  • Tahikardija (ātra sirdsdarbība) vai bradikardija (vāja sirdsdarbība).
  • Pagaidu miokarda disfunkcija.

Pēdējā gadījumā var noteikt sistolisko asinsspiedienu, kas mazāks par 100 mm Hg. Art., Kas norāda uz acīmredzamu hipotensiju. Dažreiz palielinās kakla vēnu spiediens, rodas sirds virsotnes diskinēzija, S2 reversā sadalīšana, S3 vai S4 klātbūtne. Dažos gadījumos tiek konstatēts jauns vai pasliktinošs iepriekš identificēts apikāls-sistoliskais troksnis vai sēkšana.

Dažiem pacientiem papildus tiek noteikta perifēro artēriju oklūzijas slimība. Jo īpaši patoloģiskajā procesā var būt iesaistītas miega artērijas, supraclavicular vai augšstilba artērijas, kā rezultātā tiek novērota perifēro impulsu vai asinsspiediena pazemināšanās..

Progresējošas stenokardijas diagnostika

Lai novērtētu pacienta stāvokli ar aizdomām par progresējošu stenokardiju, ieteicams veikt šādus laboratorijas un instrumentālos pētījumus:

  • EKG 12 standarta vados.
  • Sirds biomarķieru (piemēram, kreatīnkināzes MB izoenzīma [KK-MB], troponīna I vai T) sērijveida pētījumi.
  • Pilnīga asins aina (CBC) ar hemoglobīna līmeņa noteikšanu.
  • Bioķīmiska analīze (ieskaitot magniju un kāliju).
  • Lipīdu profils.

Citi testi, kurus var izmantot, lai novērtētu pacientus ar aizdomām par PS, ir šādi:

  • Kreatinīna līmeņa analīze.
  • Pacienta pārbaude stabilā stāvoklī.

Vizuālās diagnostikas metodes var būt noderīgas arī pacienta stāvokļa novērtēšanai ar aizdomām par progresējošu stenokardiju:

  • Krūškurvja rentgenogrāfija.
  • Ehokardiogrāfija.
  • Datortomogrāfija ar angiogrāfiju.
  • Viena fotona emisijas datortomogrāfija.
  • Magnētiskās rezonanses angiogrāfija.
  • Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas.
  • Miokarda perfūzijas tomogrāfija.

Video: EKG stenokardijas un ST segmenta depresijai

Klīniskās prakses vadlīnijas progresējošai stenokardijai

Apstiprinot progresējošas stenokardijas diagnozi, jānodrošina atbilstoša medicīniskā uzraudzība. Pacienta stāvokļa medicīniskā vadība galvenokārt ir vērsta uz:

  • Samazināts skābekļa patēriņš miokardā.
  • Sirds muskuļa skābekļa padeves uzlabošana.
  • Novērtējot slimības progresēšanas risku līdz miokarda infarktam vai ar ārstēšanu saistītu komplikāciju risku.

Pacientiem ar nestabilu progresējošu stenokardiju nepieciešama hospitalizācija, kas ļaus viņiem ievērot gultas režīmu ar pastāvīgu telemetrisko uzraudzību. Tiek nodrošināta intravenoza piekļuve un papildu skābekļa piegādes ceļš, kas ir īpaši svarīgi desaturācijas pazīmju klātbūtnē..

Nestabilas progresējošas stenokardijas gaita ir ļoti mainīga un var būt bīstama dzīvībai, tāpēc ārkārtas gadījumā ārsts ieteiks ārstēšanu, izmantojot invazīvu (ķirurģisku) terapiju vai konservatīvas (medicīniskas) vadības stratēģijas.

Nestabilas stenokardijas ārstēšanā tiek izmantotas šādas zāles:

  • Prettrombocītu līdzekļi (piemēram, aspirīns, klopidogrels), kas novērš trombocītu salipšanu un tādējādi novērš trombozes attīstību.
  • Lipīdu līmeni pazeminošas zāles, piemēram, statīni (piemēram, simvastatīns, atorvastatīns, pitavastatīns un pravastatīns), kas palēnina aterosklerozes attīstību un tādējādi novērš koronāro artēriju slimības attīstību,
  • Sirds un asinsvadu antiagreganti (piemēram, tirofibāns, eptifibatīds un abciksimabs), kas uzlabo asinsriti koronāro artēriju sistēmā.
  • Beta blokatori (piemēram, atenolols, metoprolols, esmolols, nadolols un propranolols), kas normalizē sirdsdarbības ātrumu.
  • Antikoagulanti (piemēram, heparīns vai mazas molekulmasas heparīni, piemēram, enoksaparīns, dalteparīns un tinzaparīns), kas atšķaida asinis, kas noņem asinsvadus, kas jau ir izveidojušies asinsvados..
  • Trombīna inhibitori (piemēram, bivalirudīns, lepirudīns, desirudīns un argatrobāns), kas palēnina trombotisko trombu veidošanos.
  • Nitrāti (piemēram, nitroglicerīns IV), kas uzlabo sirds muskuļa apgādi ar skābekli.
  • Kalcija kanālu blokatori (diltiazems, verapamils ​​vai nifedipīns), kas ir arī antiaritmiski līdzekļi.
  • Angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori (piemēram, kaptoprils, lizinoprils, enalaprils un ramiprils), kas palīdz normalizēt sirds darbību.

Nestabilas progresējošas stenokardijas ķirurģisko iejaukšanos atkarībā no indikācijām var attēlot ar vienu no šīm procedūrām:

  • Sirds kateterizācija.
  • Revaskularizācija.

Neatkarīgi no iedarbības metodes, pacienti pēc ķirurģiskas ārstēšanas jāturpina uzraudzīt vietējam ārstam, lai savlaicīgi varētu pamanīt slimības saasināšanās priekštečus..

Progresējoša stenokardija: prognoze

Nestabilu stenokardiju raksturo augsts miokarda infarkta, komplikāciju un nāves risks. Terapeitisko pieeju visbiežāk salīdzina ar individuāli novērtētu risku. Parasti tiek noteikti šādi prognozējošie secinājumi:

  • Pacientiem ar jaunu ST segmenta novirzi (> 1 mm) ir 11% nāves vai miokarda infarkta risks pirmajā gadā pēc uzbrukuma sākuma. Ar izolētu T viļņu inversiju šis risks ir 6,8%.
  • 30 dienu miokarda infarkta un mirstības rādītāji pašlaik ir attiecīgi aptuveni 8,5% un 3,5%, neskatoties uz slimības smaguma pieaugumu dažāda vecuma pacientiem.

Jāatzīmē, ka pacientiem ar nestabilu progresējošu stenokardiju ir svarīgi slikta iznākuma prognozētāji. Jo īpaši mēs runājam par šādām slimībām:

  • Sastrēguma sirds mazspēja.
  • Klātbūtne (agrāk vai slimības laikā) slikta kreisā kambara izsviedes frakcija.
  • Hemodinamiskā nestabilitāte.
  • Atkārtota stenokardija, neskatoties uz intensīvu anti-išēmisko terapiju.
  • Jauna vai pasliktinās jau esošā mitrālā regurgitācija.
  • Noturīga kambara tahikardija.

Šie faktori ne vienmēr tiek novērtēti fiziskās apskates laikā, bet tomēr tie jāņem vērā, nosakot medicīniskās aprūpes diapazonu..

Citi progresējošas stenokardijas slikta ilgtermiņa iznākuma prognozētāji ir kreisā kambara sistoliskā disfunkcija un biežāka koronāro artēriju slimība..

Daži pētījumi norāda, ka epikarda tauku audu (EFT) biezumu var izmantot arī, lai prognozētu nopietnas nelabvēlīgas sirds parādības. Pētījumā, kurā piedalījās 200 pacienti, kuri hospitalizēti ar stabilu stenokardiju, nestabilu stenokardiju vai akūtu miokarda infarktu un kuriem tika veikta koronārā angiogrāfija, pacientiem ar sākotnējo EFT lielāku par 7 mm bija ievērojama revaskularizācija, nemirstīgs miokarda infarkts un zems kardiovaskulāras nāves risks.

Secinājums

Progresējoša stenokardija var rasties gan skaidri izteikta cēloņa dēļ, gan bez tā. Tas ir miokarda infarkta priekšvēstnesis un bieži kļūst par tā komplikāciju. To diagnosticē ar simptomiem (ilgstošas ​​sāpes pat mierīgā stāvoklī) un izmantojot instrumentālās izpētes metodes. Ārstēšanai atkarībā no indikācijām tiek izmantoti dažādu farmakoloģisko grupu medikamenti. Prognozes secinājumā svarīga loma ir slimības attīstības dinamikai un tās reakcijai uz zāļu lietošanu..

Video: stenokardija. Kā pasargāt savu sirdi

Progresējoša slodzes stenokardija

Saskaņā ar statistiku sirds slimības ir neapšaubāmi visizplatītākais nāves cēlonis vecumā un pieaugušā vecumā. Asinsrites sistēmā ir daudz veidu patoloģiju, tomēr progresējoša stenokardija ir visizplatītākā. Traucējums attīstās kā reakcija uz išēmisko slimību. Tiek skartas koronārās artērijas, asinis netiek pietiekami apgādātas ar skābekli.

Tas noved pie tā, ka sirdsdarbība palielinās. Tas palielina pēkšņas stenokardijas lēkmes risku, kas dažos gadījumos var izraisīt sirdslēkmi. Adekvātas atbalstošas ​​terapijas trūkums pacientam bieži ir letāls.

Lai izvairītos no nopietnām komplikācijām, pēc pirmajiem satraucošajiem simptomiem ir nepieciešams konsultēties ar ārstu. Kardiologs veiks visas diagnostikas procedūras un noteiks pareizu ārstēšanas kursu.

Izskata iemesli

Daudziem pacientiem, kuriem diagnosticēta progresējoša stenokardija, ir zaudējumi. Viņi nevar saprast, no kurienes ieguva šo slimību. Fakts ir tāds, ka šāda patoloģija daudzus gadus var būt absolūti asimptomātiska. Tas lielā mērā ir atkarīgs no organisma individuālajām fizioloģiskajām īpašībām. Slims cilvēks dažreiz vispār nepievērš uzmanību primārajām pazīmēm, piedēvējot tās nogurumam, laika apstākļiem, sliktai fiziskai sagatavotībai. Tomēr pēc laika, kad simptomi parādās gaišāki, pacients dodas pie ārsta, kur viņam diagnosticē nosaukumu "koronārā sirds slimība" (IHD).

Progresējoša stenokardija nav atsevišķa slimība. Tā ir tikai viena no koronāro artēriju slimības izpausmēm. Šī patoloģija attīstās vairāku nelabvēlīgu faktoru dēļ. Parasti sirds muskuļa veselība visvairāk ir atkarīga no cilvēka dzīvesveida un paradumiem. Mūsdienu medicīnā izšķir šādus išēmiskas slimības cēloņus un tās izpausmes, piemēram, stenokardiju:

  • aterosklerozes klātbūtne;
  • nepareiza uzturs;
  • alkoholisko un zemu alkoholisko dzērienu ļaunprātīga izmantošana;
  • pārmērīgs cukura un vieglo ogļhidrātu patēriņš;
  • fizisko aktivitāšu trūkums;
  • klimata izmaiņas;
  • smēķēšana;
  • strauja pāreja no mazkustīga dzīvesveida uz aktīvu fizisko aktivitāti;
  • ģenētiskā nosliece;
  • nogurdinoši treniņi;
  • uzņēmība pret stresu, depresiju, apātiju;
  • iedzimtas miokarda patoloģijas un asinsrites sistēma kopumā.

Progresējoša slodzes stenokardija ir vēl bīstamāka nekā parastā šīs patoloģijas forma. Bieži vien tas ir pēkšņas sirds nāves cēlonis. Iepriekš minētie priekšnoteikumi sirds išēmiskās slimības attīstībai ievērojami palielina trombu veidošanās risku un aterosklerozes attīstību. Koronārās artērijas ir neticami svarīga asinsrites sistēmas sastāvdaļa. Bez tiem nav iespējams veikt asinsriti un sirds uzturu ar visām nepieciešamajām vielām un, protams, skābekli. Cilvēkiem, kuri ir pakļauti riskam, ieteicams reizi gadā apmeklēt kardiologu, iziet profilaktisko pārbaudi, kurā ietilpst elektrokardiogramma.

Progresējošas slodzes stenokardijas diagnoze nav spriedums. Diemžēl gandrīz neiespējami izārstēt koronāro sirds slimību. Tomēr pacienta stāvokli var atvieglot, izmantojot īpašas zāles, kas normalizē asinsspiedienu un samazina sirds slodzi. Turklāt terapeitiskās diētas ievērošana un regulāri rīta vingrinājumi ilgu laiku saglabās arī vissvarīgākā orgāna - sirds veselību..

Simptomi

Progresējošu stenokardiju izceļas ar vairākām pazīmēm, kas raksturīgas tieši šim sirds patoloģijas veidam. Miokarda disfunkcija izpaužas pilnīgi dažādās formās. Dažreiz simptomus var sajaukt ar citu slimību pazīmēm vispār. Cilvēkiem jākļūst apzinīgākiem par veselību. Tas ļaus laikus pamanīt problēmas organismā un sazināties ar kompetentu speciālistu. Tikai kardiologs var palīdzēt tikt galā ar stenokardijas izpausmēm. Nav ieteicams ķerties pie apšaubāmām tautas metodēm un apmeklēt dziedniekus. Kā liecina medicīnas prakse, tas tikai pasliktina situāciju, un pats pacients zaudē dārgo laiku..

Progresējoša stenokardija, tāpat kā jebkura cita ķermeņa slimība, izpaužas savā veidā. Lai savlaicīgi konsultētos ar ārstu, ir ārkārtīgi svarīgi zināt šīs patoloģijas galvenās pazīmes. Agrīna slimības diagnosticēšana ievērojami atvieglo ārstēšanu un palielina tā efektivitāti. Šīs stenokardijas progresējošās formas klātbūtni var norādīt šādas pazīmes:

  • uzbrukumu skaita pieaugums noteiktā laika periodā;
  • krampju gaitas saasināšanās;
  • pacienta nespēja izturēt elementāras fiziskās aktivitātes;
  • sasprindzinājuma sajūta kaklā;
  • aukstu sviedru parādīšanās;
  • slikta dūša bez īpaša iemesla;
  • sirdssāpes;
  • letarģija;
  • elpas trūkums pie mazākās fiziskās slodzes;
  • ātra nogurums.

Iepriekš minētie simptomi ir galvenie. Bieži vien viņiem pievienojas aizkaitināmība, apātija, straujš svara pieaugums, palielināta apetīte, problēmas ar taisnās zarnas iztukšošanu. Slimības izpausmes, kā likums, ir atkarīgas no individuāliem faktoriem, piemēram, fiziskās sagatavotības līmeņa, ģenētiskajām īpašībām, dzīvesveida, uztura, profesionālās darbības veida, stresa iedarbības, morālās un psiholoģiskās stabilitātes pakāpes..

Ārstējošajam ārstam rūpīgi jāizpēta pacienta slimības vēsture. Tikai pamatojoties uz iepriekšējo slimību un hronisku patoloģiju rūpīgu analīzi, ārsts varēs noteikt patiesu diagnozi un noteikt atbilstošu ārstēšanu. Pacienta galvenais uzdevums ir savlaicīgi meklēt palīdzību, nevis pašārstēties. Mūsdienās medicīna ir tik attīstīta, ka ar koronāro artēriju slimību var dzīvot daudzus gadus un pat gadu desmitus..

Kā tiek diagnosticēta koronārā sirds slimība?

Kardiologa galvenais uzdevums ir precīzi noteikt diagnozi un sniegt klīnisku secinājumu. Tikai pēc tam var sākt izrakstīt zāles vai ieteikt radikālākas metodes pacienta stāvokļa stabilizēšanai. Diagnostika tiek veikta vairākos posmos. Tas ietver šādas procedūras:

  • elektrokardiogramma;
  • Miega artērijas doplera pētījumi;
  • sirds ultraskaņas diagnostika;
  • laboratorijas pētījums par vispārēju asins analīzi.

Ja nepieciešams, ārsts var noteikt papildu procedūras. Diagnostikas metožu izvēle atšķiras atkarībā no slimības cēloņiem. Galvenās stenokardijas pazīmes ir skaidri redzamas EKG rezultātos. Miega artērijas izmeklējumi parāda, cik labi asinis tiek piegādātas sirdij.

Ja stenokardija netiek noteikta laikā, tad išēmiska slimība var izraisīt miokarda infarktu. Pēkšņs uzbrukums visbiežāk ir letāls. Tomēr sirdslēkmi var novērst, laikus dodoties uz slimnīcu. Šie simptomi norāda uz gaidāmo uzbrukumu:

  • pastāvīga trauksme;
  • intensīvu baiļu sajūta bez redzama iemesla;
  • stenokardijas lēkme, kas ilgst vairāk nekā 20 minūtes;
  • sāpes sirdī miega laikā;
  • smagu krampju parādīšanās pilnīgā atpūtā;
  • negatīvs EKG rezultāts.

Parasti elektrokardiogramma parāda, ka tuvojas miokarda infarkts. Šajā gadījumā sirdsdarbības darbs ir pilnīgi traucēts. Veicot ultraskaņas diagnostiku, datora ekrānā ir redzamas koronārās artērijas, kuru lūmenu gandrīz pilnībā bloķē trombs vai plāksne.

Šīs sirds patoloģijas ārstēšana un profilakse

Lai atvieglotu dzīvi pacientam ar koronāro artēriju disfunkciju, tiek izmantotas vairākas pamata terapeitiskās metodes. Parasti pacientu sāk ārstēt konservatīvi, kas ietver zāļu lietošanu. Visu šo laiku pacientam jāatrodas slimnīcā, jo pastāv risks saslimt ar miokarda infarktu un pēkšņu sirds nāvi.

Progresējošu stenokardiju ārstē ar zālēm, kas parakstītas koronāro artēriju slimības simptomu mazināšanai. Turklāt var būt nepieciešamas īpašas fizioloģiskas procedūras, vingrojumu terapija un diēta. Diēta ir galvenā garantija, ka pacients ātri atveseļosies, un viņa stāvoklis stabilizējas normas robežās..

Ārsti atļauj lietot visu veidu graudaugus, vieglu augļu želeju, pilngraudu maizi, svaigas sulas, svaigus augļus un pēc iespējas vairāk dārzeņu. Ir stingri aizliegts ikdienas uzturā iekļaut taukus un ceptus ēdienus, kancerogēnus, vieglos ogļhidrātus, saldumus, maizes izstrādājumus no pirmās šķiras baltajiem miltiem. Sāļus un kūpinātus ēdienus ieteicams arī pilnībā novērst..

Ievērojot visus uztura noteikumus, izvairoties no stresa situācijām un smaga fiziska darba neesamības, pacients ātri atgūsies. Kā atkārtotu uzbrukumu profilakse ir stingri jāievēro visi ārstējošā ārsta ieteikumi. Sliktie ieradumi ir galvenais sirds ienaidnieks. Smēķēšana un alkohols ir neatgriezeniski jāizslēdz no tās personas dzīves, kurai ir KSS. Sirds veselība ir atkarīga tikai no pacienta dzīvesveida. Slimība atkāpsies, ja tiks normalizēta dienas kārtība un aizsargāta nervu sistēma.

Nestabila stenokardija (I20.0)

Versija: MedElement slimību rokasgrāmata

Galvenā informācija

Īss apraksts

Nestabila stenokardija ir izteikta išēmiskas sirds slimības (akūta koronārā sindroma variants) paasināšanās periods, ko raksturo stenokardijas lēkmju progresēšana un kvalitatīvas izmaiņas un ievērojami palielināta (salīdzinot ar stabilu stenokardiju) varbūtība saslimt ar lielu fokālu miokarda infarktu..

Nestabila stenokardija nozīmē pāreju no išēmiskas sirds slimības hroniska uz akūtu periodu un no stabilas uz nestabilu stāvokli aterosklerozes plāksnes "aktivizācijas" dēļ, uzsākot lokālu trombocītu agregāciju un trombu veidošanos. Ja šie procesi progresē un noved pie pilnīgas un ilgstošas ​​trombotiskas koronārās oklūzijas, nestabila stenokardija pārveidojas par miokarda infarktu.

- Profesionālās medicīnas izziņu grāmatas. Ārstēšanas standarti

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

- Profesionāli medicīnas ceļveži

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

Klasifikācija

Nestabila stenokardija ietver šādas stenokardijas klīniskās formas:

- progresējoša, pieaugoša spriedzes stenokardija (crescendo stenocardia), kurai raksturīga retrosternālas vai citu līdzvērtīgu stenokardijas sāpju uzbrukumu biežuma, intensitātes un ilguma palielināšanās, tolerances samazināšanās parastam, normālam fiziskam vai emocionālam stresam, sāpju mazināšanai patērēto nitroglicerīna tablešu skaita palielināšanās

- jaunizveidota piepūles un atpūtas stenokardija (stenocardia de novo) ar slimības anamnēzi ne ilgāk kā 1 mēnesi, kurai ir tendence progresēt; ar pieaugošām izpausmēm;

- agrīna postinfarkta stenokardija, kas atklāta laika posmā no 24 stundām līdz 1 mēnesim pēc miokarda infarkta; daži kardiologi stenokardiju saista ar agrīnu postinfarktu, kas notiek 10-14 dienu laikā pēc miokarda infarkta, īpaši, ja tā ir stenokardija atpūtai;

- stenokardija pēc angioplastikas, kas attīstās 2 nedēļu laikā - 6 mēnešus pēc iejaukšanās;

- stenokardija, kas rodas vēlīnā periodā pēc koronāro artēriju šuntēšanas (bieži to izraisa paša apvedceļa bojājums);

- Prinzmetāla stenokardija (stenokardijas variants), kurai, kā norādīts attiecīgajā sadaļā, raksturīgi smagi spontānu sāpju uzbrukumi sirds rajonā, kas atšķiras pēc cikliskuma, biežuma (noteiktā dienas laikā 2-6 sāpju lēkmes ar intervālu starp tām no 3 līdz 10 minūtēm) un smaga ST paaugstināšanās EKG, kā arī (bieži) sirds ritma traucējumi.

Braunvaldes nestabilas stenokardijas klasifikācija

Braunvaldes nestabilas stenokardijas klasifikācija *
KlaseApraksts
EsPiepūles stenokardija
Nesen sākusies, smaga vai progresējoša slodzes stenokardija pēdējo 2 mēnešu laikā
Stenokardijas lēkmju biežuma palielināšanās
Stenokardijas rašanās stresa līmeņa samazināšana
Stenokardijas trūkums pēdējos 2 mēnešos
IIAtpūtas stenokardija, subakūta
Stenokardija atpūsties pēdējā mēneša laikā, bet ne pēdējās 48 stundas
IIIAtpūtas stenokardija, akūta
Atpūtieties stenokardiju pēdējo 48 stundu laikā
Notikuma apstākļi
UNSekundāra
Provocē nekoronārā patoloģija, piemēram, anēmija, infekcija, tirotoksikoze, hipoksija
INPrimārs
NOPostinfarkts
2 nedēļu laikā pēc miokarda infarkta

* Šo klasifikāciju izmanto riska novērtēšanai. Tas ņem vērā stenokardijas smagumu un tā rašanās apstākļus.

Šīs klasifikācijas pamatā ir sāpes krūtīs un to cēloņi. Jo augstāka ir nestabilas stenokardijas Braunwald klase, jo lielāks ir atkārtotas išēmijas un nāves risks 6 mēnešu laikā. Šajā klasifikācijā tomēr netiek ņemtas vērā tādas svarīgas pazīmes kā vecums, blakusslimības (piemēram, cukura diabēts, hroniska nieru mazspēja), EKG izmaiņas un paaugstināti miokarda nekrozes marķieri..

I klasē ietilpst pacienti ar progresējošu slodzes stenokardiju (bez atpūtas stenokardijas), un šī progresija (t.i., būtībā smaga stenokardija) notika pirmo reizi. Prognozes izteiksmē vislabvēlīgākā ir I klase, jo nāves vai miokarda infarkta attīstības risks 1. gadā ir 7,3%.

II klasē ietilpst pacienti ar miega stenokardiju, kas neattīstījās tuvāko 48 stundu laikā; stenokardijas lēkmes atpūšas, pacienti iepriekšējā mēnesī satrauca (stenokardijas atpūta subakūta). Nāves vai miokarda infarkta attīstības risks ir aptuveni 10,3%.

III klases nestabila stenokardija ir vissmagākā prognostiskajā ziņā. III klasē ietilpst pacienti ar stenokardiju atpūtai, kas attīstījusies 48 stundu laikā (akūta stenokardija miera stāvoklī). Sirds nāves vai miokarda infarkta risks 1 gada laikā ir 10,8%.

Tādējādi sirds nāves un miokarda infarkta risks palielinās, palielinoties nestabilas stenokardijas smagumam..

Atkarībā no apstākļiem pirms nestabilas stenokardijas attīstības tiek izdalītas formas A, B, C.

A forma - sekundāra nestabila stenokardija; attīstās ekstrakardiālu faktoru ietekmē, kas izraisa miokarda skābekļa patēriņa pieaugumu un līdz ar to arī išēmijas pakāpi. Šādi ekstrakardiālie faktori var būt anēmija, infekcijas un iekaisuma procesi, arteriāla hiper- vai hipotensija, emocionāls stress, tireotoksikoze, elpošanas mazspēja..

Sekundārā nestabilā stenokardija atkarībā no smaguma pakāpes tiek apzīmēta ar I A, II A, III A.

B forma - primārā nestabila stenokardija, kas attīstās bez ekstrakardiālu faktoru ietekmes. Primārā nestabilā stenokardija atkarībā no smaguma pakāpes tiek apzīmēta kā I B, II B, III B.

Nestabilas stenokardijas C forma ir postinfarkta stenokardija, tā notiek 2 nedēļu laikā pēc miokarda infarkta. Pēcinfarkcijas nestabila stenokardija atkarībā no smaguma pakāpes tiek apzīmēta ar I C, II C, III C.

Rizik klasifikācija

Rizika klasifikācijā tiek ņemtas vērā sāpes krūtīs un EKG izmaiņas.

KlaseRekvizīti
IAStenokardijas stiprināšana bez EKG izmaiņām
IBStenokardijas palielināšanās ar EKG izmaiņām
IIStenokardija jaunizveidota
IIIStenokardija atpūšas pirmo reizi
IVIlgstoša atpūtas stenokardija ar EKG izmaiņām

Etioloģija un patoģenēze

Ja pacientam pēkšņi rodas izmaiņas ierastajā stenokardijas simptomu kompleksā: uzbrukumu intensitātes un / vai ilguma palielināšanās, to rašanās ar daudz mazāku slodzi vai miera stāvoklī, trūkst gaisa utt. - stenokardija kļūst nestabila.

Stenokardijas rakstura izmaiņu cēlonis var būt ievērojams miokarda skābekļa pieprasījuma pieaugums: asinsspiediena paaugstināšanās, tahiaritmiju attīstība utt..

Svarīga loma NS patoģenēzē ir parietāla tromba veidošanās koronārajās artērijās un vazospazmas..

Tādējādi nestabilas stenokardijas attīstības patofizioloģiskais pamats ir:

1) plāksnes plīsums, ko izraisa pēkšņs simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes pieaugums (straujš asinsspiediena, sirdsdarbības ātruma, sirds muskuļa inotropisma pieaugums, palielināta koronārā asins plūsma);

2) tromboze plīsuma vai pat neskartas plāksnes vietā paaugstinātas asins recēšanas spējas rezultātā (palielinātas trombocītu agregācijas, koagulācijas sistēmas aktivizēšanās un / vai fibrinolīzes kavēšanas dēļ);

3) lokāls (koronārās artērijas apgabali, kur atrodas plāksne) vai vispārēja vazokonstrikcija.

4) ievērojams miokarda skābekļa patēriņa pieaugums (augsts asinsspiediens, tahikardija).

Faktori un riska grupas

Nestabilas stenokardijas riska novērtējums *

Augsta riskaVidējais risksZems risks
Vismaz viena no šīm pazīmēmNeatbilstība augsta riska kritērijiem un vismaz vienai no šīm pazīmēmAugsta un vidēja riska kritēriju neievērošana
Ilgstoša stenokardijas lēkme (> 20 min), turpinās līdz mūsdienāmIlgstoša (> 20 min), bet šobrīd atrisināta stenokardijas lēkmePaaugstināta vai sliktāka stenokardija
Plaušu tūska, ko, visticamāk, izraisa miokarda išēmijaStenokardija atpūtai (> 20 min vai apstājas miera stāvoklī vai pēc sublingvālā nitroglicerīna)Stenokardijas izraisoša stresa līmeņa samazināšana
Stenokardija atpūtai ar ST segmenta pacēlumu vai depresiju> 1 mmStenokardijas nakts uzbrukumiNesen sākusies stenokardija (no 2 nedēļām līdz 2 mēnešiem)
Stenokardija ar mitru rāpuļu parādīšanos vai pastiprināšanos, III tonis vai mitrālā regurgitācijas kurnēšanaStenokardija ar pārejošām T viļņu izmaiņāmNav jaunu EKG izmaiņu vai normālas EKG
Stenokardija ar arteriālu hipotensijuSmaga stenokardija, kas sākusies pēdējo 2 nedēļu laikā
Palielināts miokarda nekrozes marķieru līmenisNenormāli Q viļņi vai ST segmenta depresija vairākos vados miera stāvoklī
Vecums virs 65 gadiem

* Šajā klasifikācijā tiek ņemta vērā klīniskā aina un EKG izmaiņas.

EKG uzņemšana palīdz novērtēt nestabilas stenokardijas risku. ST segmenta novirze (depresija vai pārejošs pacēlums) vismaz 0,5 mm vai iepriekšējā kreisā saišķa zara blokāde norāda uz paaugstinātu nāves risku gada laikā. Negatīvajiem T viļņiem nav neatkarīgas prognostiskās vērtības.

TIMI riska skala

TIMI skala ir balstīta uz TIMI IIB un ESSENCE pētījumiem. Tas ņem vērā vecumu, klīnisko izskatu, EKG izmaiņas un paaugstinātu miokarda nekrozes marķieru līmeni.

TIMI riska skala
Punkti (katrs riska faktors pievieno vienu punktu, maksimums 7 punkti)
Vecums> 65 gadi
Trīs vai vairāk aterosklerozes riska faktori
Iepriekš diagnosticēta koronāro artēriju stenoze ir lielāka par 50% no diametra
ST segmenta pacēlums vai depresija EKG uzņemšanas laikā
Divas vai vairākas stenokardijas lēkmes pēdējo 24 stundu laikā
Aspirīna lietošana pēdējo 7 dienu laikā
Palielināti miokarda nekrozes marķieri
Punktu skaitsNāves vai miokarda infarkta risks nākamo 2 nedēļu laikā,%
0-14.7
28.3
313.2
419.9
pieci26.2
6.-740.9

Augsts TIMI rādītājs norāda uz lielu nāves, miokarda infarkta un atkārtotas išēmijas risku, kam nepieciešama revaskularizācija.

GUSTO riska skala

GUSTO riska skala

Punkti
Vecums
50. – 592
60-694
70. – 796
80 un vecāki8
Anamnēze
Sirdskaite2
Insults, pārejoša smadzeņu išēmija2
Miokarda infarkts, revaskularizācija, stabila stenokardija1
Simptomi un laboratorijas parametri
Sirdsdarbības ātrums pārsniedz 90 min-13
Palielināta troponīna vai CFK CF frakcija3
Kreatinīns> 1,4 mg%2
C-reaktīvais proteīns> 20 mg / l2
C-reaktīvais proteīns 10-20 mg / l1
Anēmija1
Punkti kopā30 dienu mirstība
0-50,4
6.-102.8
11-158.7
16-1925.0
20-2241,7

Klīniskā aina

Klīniskās diagnostikas kritēriji

Simptomi, gaita

Nestabilas stenokardijas klīniskie varianti.

Pirmo reizi sākuma stenokardiju raksturo stenokardijas lēkmju parādīšanās pirmo reizi dzīvē (stenokardijas lēkmju anamnēzes ilgums 1 mēnesi), īpaši, ja to biežums, ilgums, intensitāte palielinās un nitroglicerīna ietekme samazinās. Koronāro artēriju slimības debijai var būt vairākas iespējas: pirmie koronāro sāpju uzbrukumi var notikt fiziskas slodzes laikā un palikt samērā stereotipiski; citos gadījumos stenokardijas lēkmes strauji palielinās biežumā un intensitātē, apvienojumā ar sāpēm miera stāvoklī; trešo iespēju raksturo spontānu koronāro sāpju uzbrukumu parādīšanās, kas ilgst 5-15 minūtes; nav izslēgti ilgstoši stenokardijas lēkmes.

Ir iespējami šādi nesen sākušās stenokardijas rezultāti (Gasilin V.S., Sidorenko B.A., 1987):

Tikko sākusies stenokardija prasa diferenciāldiagnozi ar šādām slimībām: miokarda infarkts, sāpīgs infekciozā miokardīta variants, akūts fibrinozs perikardīts, plaušu embolija, sirds neirocirkulācijas distonija, fibrinozs pleirīts.

Progresējoša stenokardija - ilgstošas ​​stenokardijas piepūles un atpūtas uzbrukumu skaita un smaguma palielināšanās. Parasti pacienti norāda stenokardijas lēkmju biežuma, ilguma, intensitātes palielināšanās datumu (dienu); ņemiet vērā nitroglicerīna iedarbības samazināšanos un nepieciešamības palielināšanos pēc tā. Ir zināmas grūtības novērtēt laika intervālu, kad nepieciešams atšķirt nestabilu progresējošu stenokardiju no stabilas slodzes stenokardijas, kas rodas, palielinoties funkcionālajai klasei. Klīniskajā praksē, nosakot progresējošas slodzes stenokardijas diagnozi, acīmredzami ieteicams koncentrēties uz laika intervālu, kas nepārsniedz vienu mēnesi no IHD simptomu saasināšanās brīža..


Stenokardijas variants (Prinzmetal angina) atsauce uz I20.1


Agrīna nestabila stenokardija pēc infarkta ir stenokardijas lēkmju sākšanās 24 stundu laikā un līdz pat 2 nedēļām (pēc Ņujorkas Sirds asociācijas, NYHA kritērijiem) no miokarda infarkta sākuma. Saskaņā ar tradicionālajiem krievu jēdzieniem agrīna postinfarkta NS tiek teikta gadījumos, kad stenokardijas sindroma atkārtošanās atbilst laika intervālam no 3 dienām līdz 4. nedēļas beigām no miokarda infarkta sākuma. Agrīnā postinfarkta NS ir jānošķir no Dreslera sindroma, taču tas ir īpaši svarīgi - ar miokarda infarkta atkārtošanos, par labu tam liecina atkārtota kardiospecifisko enzīmu līmeņa paaugstināšanās asinīs; svaigas miokarda nekrozes EKG pazīmju parādīšanās uz iepriekšējo bojājumu izraisīto izmaiņu fona; viltus pozitīva EKG dinamika.

Diagnostika

Nestabilas stenokardijas diagnoze galvenokārt balstās uz klīnisko ainu. Papildu pētījumu metodes palīdz apstiprināt vai noliegt provizorisko diagnozi: EKG, miokarda nekrozes marķieri, ehokardiogrāfija, koronārā angiogrāfija. Pacienti ar zemu komplikāciju risku parasti aprobežojas ar neinvazīviem pētījumiem. Daži cilvēki iesaka agrīnu koronāro angiogrāfiju visiem pacientiem neatkarīgi no riska, šīs pieejas priekšrocības ir aplūkotas turpmāk. Jebkurā gadījumā ar augstu komplikāciju risku tas tiek norādīts.

EKG

Ar nestabilu stenokardiju un miokarda infarktu bez ST segmenta pacēluma EKG bieži parāda depresiju vai pārejošu ST segmenta pacēlumu un T viļņu inversiju. Tomēr apmēram 20% pacientu ar paaugstinātu miokarda nekrozes marķieru EKG izmaiņas nav. Normāla EKG neizslēdz NS pacientiem ar sāpēm krūtīs.

Kad ST segments divos vai vairākos blakus esošajos vados vai tikko diagnosticētā kreisā saišķa atzara blokā ir paaugstināts vairāk nekā par 1 mm, nepieciešama ārkārtas atkārtota pārliešana. Negatīvie T viļņi - vismazāk specifiskā NS un ACS EKG zīme.

Miokarda perfūzijas scintigrāfija (informatīva 75-90% gadījumu).

Metode ļauj novērtēt radionuklīda absorbcijas piemērotību proporcionāli asins plūsmas līmenim / tilpumam zāļu lietošanas laikā. Samazinātas absorbcijas zona atspoguļo šīs miokarda daļas perfūzijas pārkāpumu (salīdzinājumā ar citiem tās reģioniem). Ja radionuklīds tiek injicēts fiziskas slodzes laikā vai koronāro artēriju dipiridamola vai adenozīna dilatācijas dēļ, scintigrammas kontrasta defekts norāda uz išēmijas un hipoperfūzijas zonu. Pēc noteikta laika asins plūsmu šajā zonā var normalizēt, un šāds "pārejošs" defekts mēdz "piepildīties", kas norāda uz išēmijas atgriezenisko raksturu.

"Slodzes" radionuklīdu angiogrāfijai ir aptuveni tāda pati jutība kā scintigrāfijai; galvenās norādes par tā ieviešanu ir vienādas.

Laboratorijas diagnostika

Troponīna T līmeņa paaugstināšanās pacientiem ar nestabilu stenokardiju prognozes ziņā ir līdzvērtīga izmaiņu noteikšanai sirds kambaru kompleksa gala daļā uz EKG. Ja nav EKG dinamikas, troponīna T līmeņa paaugstināšanās tiek uzskatīta par neatkarīgu nelabvēlīga iznākuma prognozētāju..

Diferenciāldiagnoze

- NDC sirds vai jaukta tipa
Pacientiem ar sirds (vai jauktu) tipa neirocirkulācijas distoniju sāpes lokalizējas krūšu kaula labajā pusē, sāpes vai durošas, neizstaro, nav saistītas ar fiziskām aktivitātēm, tās neaptur nitroglicerīns, sirds robežas ir normālas, toņi ir skaidri, skanīgi, asinsspiediens ir normāls (ne augstāks par 140) 90), EKG - bez izmaiņām.

- Infekciozais miokardīts
Pacientiem ar infekciozu miokardītu blāvas, sāpošas, dažreiz spiedošas, pastāvīga rakstura sāpes bez apstarošanas ir lokalizētas krūšu kaula kreisajā pusē; pastāv saikne starp slimību un infekciju (biežāk ARI, gripa, faringīts, tonsilīts). Var būt ritma un vadīšanas traucējumi; sirds robežas bieži ir mēreni paplašinātas, toņi ir apslāpēti, bieži - sistoliskais murmulis sirds virsotnē. EKG biežāk difūzās (reti fokālās) izmaiņas miokardā (izmaiņas T vilnī, ST segmentā, QT pieaugums utt.).

-Akūts perikardīts
Akūtā sausā (fibrinozā) perikardīta gadījumā sāpes lokalizējas aiz krūšu kaula, kas saistītas ar elpošanas aktu, var izstarot uz epigastrisko reģionu (retāk uz citām vietām); pastāv saikne ar infekciju (biežāk elpošanas, vīrusu). Ķermeņa temperatūra ir paaugstināta. Sirds robežas, kā likums, netiek mainītas, toņi ir pietiekami skanīgi (ja tas nav mioperikardīts), dzirdams perikarda berzes troksnis (parasti diezgan skanīgs un noturīgs). Uz EKG tipiskos gadījumos tiek reģistrēts konkrēts ST segmenta pieaugums slimības akūtā fāzē, kam seko tā pāreja uz izoelektrisko līmeni un negatīva T viļņa veidošanās (EKG normalizēšanās notiek pēc 3-4 nedēļām vai ilgāk).

- TELA
Plaušu embolija (PE) ir saistīta arī ar sāpēm. Sāpes ir lokalizētas krūšu kaula augšdaļā, ir saistītas ar elpošanas aktu, neizstaro, tās pavada elpas trūkums, bāla cianoze, hemoptīze (pēc izvēles), dažiem pacientiem - ģībonis. Pārbaudes laikā jūs bieži varat atrast tromboflebīta vai flebotrombozes pazīmes, 2. tonusa akcentu uz plaušu artēriju, pleiras berzes kurnēšanu, uz EKG - labās sirds pārslodzi (ST segmenta nobīde 3, V1-2 bez patoloģiska Q viļņa utt.).

-Miokarda infarkts
Sāpju sindromu miokarda infarktā raksturo izteikta intensitāte un ilgums (vairāk nekā 30 minūtes), saspiešanas sāpes, presēšana, dedzināšana, ir retrosternāla lokalizācija, diezgan plaša (parasti kreisā pusē) apstarošana, nitroglicerīns neaptur. Sākumā asinsspiediens uz īsu brīdi paaugstinās (ne vienmēr), pēc tam samazinās; 1 tonis ir novājināts, var būt galopa ritms, virsotnē parādās sistoliskais troksnis (papilāru muskuļu darbības traucējumu dēļ). 2. slimības dienā temperatūra paaugstinās. EKG, kas reģistrēts slimības pirmajā stundā, tiek atzīmētas T viļņa vai monofāziskas līknes izmaiņas; Q vilnis (uzticama nekrozes pazīme) neparādās uzreiz (pēc 3 vai vairāk stundām).

Starp slimībām, kurām nepieciešama diferenciāldiagnoze, jāņem vērā starpribu neiralģija un osteohondroze. Tomēr sāpes šajā gadījumā lokalizējas nevis aiz krūšu kaula, bet krūšu kreisajā pusē, ir atkarīgas no ķermeņa stāvokļa (palielinās ar pagriezieniem, fizisku piepūli, guļus stāvoklī), tiek apturētas ar pretsāpju līdzekļiem (bet ne nitroglicerīnam): objektīvā pārbaudē atklājas sāpes dzemdes kakla palpācijā. -mugurkaula krūšu kurvja gar starpribu nerviem. EKG izmaiņas ir netipiskas.

Stenokardijas progresējošā forma ir jānošķir no 4. funkcionālās klases stabilā stenokardijas smagā kursa. Šeit palīdz rūpīga anamnēzes datu analīze, kas atspoguļo koronāro artēriju slimības attīstību šajā pacientā..

Pēcinfarkcijas stenokardija ir jānošķir no miokarda infarkta atkārtošanās. Šo problēmu ne vienmēr ir viegli atrisināt. Atkārtojoties miokarda infarktam, EKG izmaiņas var būt šādas:

1) svaigas nekrozes pazīmju parādīšanās uz iepriekšējā miokarda infarkta izraisīto izmaiņu fona;

2) svaigu izmaiņu parādīšanās kombinācijā ar iepriekšējo miokarda infarkta pazīmju izzušanu;

3) viltus pozitīva EKG dinamika;

4) ritma un vadīšanas traucējumi bez norādes uz svaigu miokarda nekrozi.

Pareiza diagnoze bieži ir iespējama, tikai rūpīgi analizējot atkārtotu EKG virkni.

Pēcinfarkcijas stenokardija, kas rodas otrajā nedēļā un vēlāk, ir jānošķir no Dresslera sindroma. Tipiskos gadījumos šis sindroms izpaužas triādē: perikardīts, pleirīts, pneimonīts. Praksē šī triāde ne vienmēr tiek ievērota. Visizplatītākais perikardīts (parasti sauss, reti - eksudatīvs). Tas izpaužas ar sāpēm, kas rodas elpošanas laikā sirds rajonā un aiz krūšu kaula, kurā ir perikarda berzes troksnis un elektrokardiogrāfiskas izmaiņas (ST segmenta saskaņota paaugstināšanās, kam seko negatīvās T veidošanās), kā arī ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, leikocitoze un paātrināta ESR. Uzkrājoties eksudātam ar perikardītu, sirds blāvuma robežas paplašinās, sirds impulss pāriet uz viduslīniju un uz augšu, toņi kļūst mazāk skanīgi, tiek atzīmēts kakla vēnu pietūkums. EKG zobu spriegums samazinās. Pleirīts Dresslera sindromā bieži ir sauss (reti - eksudatīvs). Tajā pašā laikā krūtīs ir sāpes, kas saistītas ar elpošanas aktu, pleiras berzes troksni. Ar izsvīdumu pleiras dobumā tiek konstatēts blāvums ar perkusiju, vājināšanos vai elpošanas trūkumu auskultācijas laikā virs tā. Pneimonīts ir retāk sastopams nekā perikardīts un pleirīts. Tas izpaužas kā perkusijas skaņas blāvums, mitras sēkšanas parādīšanās, klepus ar flegmu.

Ārstēšana

Terapijas galvenais mērķis ir novērst liela fokusa miokarda infarkta attīstību..

NS ārstēšanā tiek izmantotas šādas zāļu grupas:

Nitrāti

Zemas molekulmasas heparīni - parastā heparīna fermentatīvās vai ķīmiskās depolimerizācijas produkti - tiek uzskatīti par daudzsološu nestabilas stenokardijas ārstēšanu:

- Dalteparīns (Fragmīns), Adriparīns (Normiflo), Reviparīns (Klivarīns), Tinzaparīns (Logiparīns).

Miokarda revaskularizācija

Indikācijas CABG operācijai

1. Kreisās galvenās koronārās artērijas lūmena sašaurināšanās par vairāk nekā 50% vai būtisks (> 70%) bojājums trim koronāro artērijām ar samazinātu kreisā kambara funkciju (izgrūšanas frakcija ir mazāka par 0,50);

2. Divu koronāro artēriju sakāve ar starpsummas (> 90%) proksimālās priekšējās starp kambara artērijas stenozi un kreisā kambara funkcijas samazināšanos.

Apsveriet steidzamu revaskularizāciju (CABG vai angioplasty), kā norādīts pacientiem ar nozīmīgu koronāro artēriju slimību, ja viņiem ir:

- nepietiekama narkotiku ārstēšanas stabilizācija;
- stenokardijas / išēmijas atkārtošanās miera stāvoklī vai ar zemu aktivitātes līmeni;
- išēmija, ko papildina sastrēguma sirds mazspējas simptomi, galopa ritms vai palielināta mitrālā regurgitācija.

Aortas iekšējā balona pretpulsācija (IABP)

Nestabilu stenokardiju, kas nereaģē uz zāļu ārstēšanu, var izmantot aortas iekšējo balonu pretpulsāciju. Tas samazina miokarda skābekļa patēriņu un palielina perfūzijas spiedienu koronārajās artērijās, un tādēļ dažreiz tas uzreiz aptur stenokardiju un novērš išēmiskas EKG izmaiņas. Tomēr aortas iekšējās aortas pretpulsēšana šiem pacientiem jāizmanto tikai kā pārejas posms uz revaskularizāciju..

Prognoze

Nestabilas stenokardijas prognoze.
1. Ja nav koronāro artēriju aterosklerozes bojājumu (vazospastiska forma), slimība progresē labvēlīgi - pacientu stāvoklis ātri stabilizējas ar zāļu terapiju, miokarda infarkta un pēkšņas nāves biežums tūlītējā un ilgākā periodā ir minimāls.
2. Prognoze ir sliktāka ar plaši izplatītu koronāro artēriju kritisku bojājumu (divu vai trīs trauku sašaurināšanās vienlaicīgi) - miokarda infarkta biežums gan tūlītējā, gan ilgākā periodā ir nozīmīgāks, zāļu terapija ir mazāk efektīva.
3. Kreisā kambara disfunkcijas klātbūtnē - ievērojams izsviedes frakcijas samazinājums un gala diastoliskā spiediena palielināšanās kreisajā kambarī, arī prognoze tiek vērtēta kā slikta. Šajos gadījumos parasti tiek konstatētas miokarda rētas, kas saistītas ar iepriekšēju miokarda infarktu..
4. Ar kreisās koronārās artērijas galvenā stumbra bojājumiem, izolēti vai kombinācijā ar citiem bojājumiem, nestabilas stenokardijas prognoze ir visnelabvēlīgākā, un zāļu ārstēšana ir vismazāk daudzsološa.

Pārtraukta klaudikācija

Asins olbaltumvielu līmeņa paaugstināšanās