VI Starptautiskā studentu zinātniskā konference Studentu zinātniskais forums - 2014

Mājas insults Insulta veidi Hemorāģiskā insulta jēdziens, tā cēloņi, simptomi un terapijas metodes

Neskatoties uz medicīnas straujo attīstību un jaunu tehnoloģiju ieviešanu, insultu skaits katru gadu pieaug. Šīs slimības rezultātā vairāk nekā puse pacientu mirst vai paliek invalīdi. Mūsdienu terapeitisko metožu attīstība ļauj atgriezt zaudētās funkcijas un novērst komplikāciju attīstību, taču nav atrisināta augsta mirstības problēma akūtu asinsrites traucējumu dēļ smadzenēs. Hemorāģisko insultu izceļas ar pēkšņumu. Šāda veida slimība tiek atzīmēta retāk nekā išēmiska, taču slimības smagumam nepieciešami pēc iespējas ātrāki pasākumi.

Kas ir hemorāģisks insults?

Hemorāģiskais insults ir akūta asiņošana smadzeņu audos, palielinātas asinsvadu caurlaidības vai pārrāvuma rezultātā. Šī patoloģija attīstības mehānismā atšķiras no slimības išēmiskās formas, kas novērojama 70% pacientu. Slimību raksturo šādas pazīmes:

  1. Pēkšņums. Lielākajai daļai pacientu hemorāģiskais insults attīstās bez iepriekšējām klīniskām pazīmēm..
  2. Augsts mirstības līmenis. Apmēram 60-65% pacientu mirst pirmajās 7 dienās pēc patoloģisko procesu sākuma.
  3. Augsts invaliditātes līmenis izdzīvojušiem pacientiem. Vairāk nekā 70% cilvēku, kuri ir cietuši hemorāģisko insultu, ir gulējuši un nespēj par sevi parūpēties, pārējiem 30% ir izteikts neiroloģisks deficīts. Viņiem ir traucējumi ekstremitāšu darbā, runā, redze, inteliģence un citas funkcijas..

Kad pacients tiek hospitalizēts pirmajās 3 stundās pēc slimības sākuma, izdzīvošanas iespējas ievērojami palielinās. Ārstēšana specializētās medicīnas iestādēs veicina zaudēto funkciju maksimālu atjaunošanu.

Klasifikācija

Atkarībā no izcelsmes ārsti izšķir slimības primāro un sekundāro formu. Primārais hemorāģiskais insults attīstās hipertensīvas krīzes vai smadzeņu trauku sieniņu retināšanas rezultātā, ko provocē fiziska un emocionāla pārslodze. Sekundārais slimības veids rodas aneirisma plīsuma vai citu asinsvadu deformāciju, kā arī anomāliju rezultātā, kurām ir iedzimts vai iegūts raksturs.

Atkarībā no patoloģisko procesu lokalizācijas izšķir šādus asiņošanas veidus:

  1. Subarahnoidāls. Tas ir asiņu uzkrāšanās telpā zem smadzeņu arahnoīdās membrānas..
  2. Asiņošana perifērijā vai smadzeņu struktūru biezumā.
  3. Ventrikulāra. Tas ir lokalizēts sānu kambara rajonā.
  4. Kombinēts. Šis patoloģijas veids tiek novērots masveida hemorāģisko insultu ietekmē vairākās smadzeņu zonās..

Perifērijas asiņošana ir mazāk bīstama nekā intracerebrālā asiņošana, ko papildina tūskas un hematomas veidošanās, kam seko smadzeņu audu nekroze. Atkarībā no slimību izraisošo procesu lokalizācijas smadzeņu struktūrās ir:

  1. Lobāra hematomas. Tie ir lokalizēti vienas smadzeņu daivas pierobežā un nepārsniedz garozu..
  2. Sānu hematomas. Viņiem raksturīga subkortikālo kodolu sakāve, kas atrodas puslodes baltajā vielā..
  3. Mediālas hematomas. Ja tas ir klāt, talams ir bojāts.
  4. Jaukta veida asiņošana. Tās ir hematomas, kas ietekmē vairākas smadzeņu daļas..

Cēloņi un riska faktori

75% gadījumu slimības attīstības etioloģiskais faktors ir arteriāla hipertensija. Turklāt hemorāģiskā insulta cēloņi ir:

  • smadzeņu aneirismas;
  • malformācijas procesi artērijās un vēnās;
  • vaskulīts;
  • hemorāģiskā diatēze;
  • amiloido angiopātijas;
  • sistēmiskas saistaudu slimības;
  • fibrinolītisko zāļu vai antikoagulantu lietošana;
  • ļaundabīgi jaunveidojumi;
  • encefalīts;
  • miega-kavernozās fistulas;
  • asiņošana hipofīzē;
  • idiopātiska asiņošana subarahnoidālajā telpā.

Starp faktoriem, kas veicina paaugstinātu hemorāģiskā smadzeņu insulta attīstības risku, ir:

  • aptaukošanās;
  • ēst taukus un ceptus ēdienus;
  • smēķēšana;
  • alkoholisko vai narkotisko vielu lietošana;
  • vecums;
  • karstums vai saules dūriens;
  • traumatisks smadzeņu ievainojums;
  • pastāvīgs stress;
  • diabēts;
  • ģenētiskā nosliece;
  • ķermeņa intoksikācija.
Riska faktoriPalielināta hemorāģiskā insulta attīstības varbūtība,%
Arteriālā hipertensija20-25
Aptaukošanās15-20
Augsts holesterīna līmenis12-15
Zems leikocītu skaits12-15
Nesabalansēta diēta10-12
Slikti ieradumi4-6
Blakusslimības3.-5
Ģenētiskā nosliece3.-5

Mirstība pirmajā mēnesī no slimības sākuma ir 70-80%. Izdzīvošanas līmenis ir ievērojami zemāks nekā ar smadzeņu infarktu. Pirmā gada laikā mirst aptuveni 85% pacientu, un vairāk nekā puse izdzīvojušo kļūst invalīdi.

Simptomi un pirmās pazīmes

Pirmsinsulta stāvokļa ilgums var svārstīties no vairākām stundām līdz dienai. Saskaņā ar dažām pazīmēm jūs varat atklāt slimību izraisošu procesu attīstību un meklēt palīdzību no ārstiem, kas novērsīs nopietnas komplikācijas. Smadzeņu asiņošanas izraisīta insulta priekšgājēji ir:

  • galvassāpes, reibonis;
  • slikta dūša, vemšana;
  • ekstremitāšu jutīguma pārkāpums;
  • vispārējs vājums;
  • ātra nogurums;
  • sejas ādas hiperēmija;
  • sirdsdarbības izmaiņas.

Ja pirms hemorāģiskā insulta ir vairākas pazīmes, jums jāmeklē palīdzība medicīnas iestādē. Ja šie simptomi tiek atklāti mīļotajam, ir standarta tests, kas var noteikt uzbrukuma sākumu:

  • greizs smaids;
  • pagriežot mēli uz sāniem;
  • nespēja pacelt augšējās ekstremitātes un turēt tās vienā pozīcijā;
  • nesakarīga runa.

Hemorāģisko insultu raksturo pēkšņums. Visi simptomi ar katru brīdi pasliktinās. Asas galvassāpes, ko papildina samaņas zudums, norāda uz ātru asiņošanu, jo slimības išēmiskajā variantā patoloģiskie procesi norit lēnāk. Arī slimības simptomi ir:

  • kustību koordinācijas pārkāpums;
  • dzirdes zaudēšana;
  • skatiena fokusa trūkums;
  • nepareiza sirds darbība;
  • periodiska elpošana;
  • sejas muskuļu jutīguma zudums;
  • paralīze;
  • koma.

Ir svarīgi zināt, kas ir hemorāģisks insults un kādi ir tā simptomi. Ja atrodat kādas slimības pazīmes, jums nekavējoties jāmeklē palīdzība no speciālistiem. Tas novērsīs nopietnu komplikāciju attīstību un saglabās smadzeņu pamatfunkcijas..

Diagnostika

Pārbaudes dati un noteiktu klīnisko simptomu klātbūtne liecina par slimību. Lai apstiprinātu diagnozi, ir jāveic vairākas diagnostikas procedūras, jo tas ietekmē turpmāko ārstēšanas taktiku. Visefektīvākās hemorāģiskā insulta izpētes metodes ir:

  1. Jostas punkcija. Tas sastāv no mugurkaula kanāla punkcijas veikšanas, izmantojot plānu adatu. Tajā notiek smadzeņu šķidruma cirkulācijas procesi. Diagnoze pamatojas uz liela skaita sarkano asins šūnu klātbūtni, kas CSF piešķir rozā krāsu.
  2. Smadzeņu trauku angiogrāfija. Šo procedūru papildina kontrastvielu ievadīšana smadzeņu artērijās ar turpmāku asinsvadu modeļa reģistrāciju elektroniskā nesējā vai rentgena filmā. Tas ļauj jums noteikt kuģa plīsumu, kas izraisīja hemorāģisku insultu. Tāpat ar angiogrāfijas palīdzību jūs varat noteikt asinsvadu anomāliju klātbūtni un veikt to ārstēšanu pirms sienu plīsuma..
  3. Skaitļotā un magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Šīs metodes tiek veiktas, lai ātri un droši apstiprinātu diagnozi. Ar viņu palīdzību ir iespējams noteikt hemorāģiskā insulta klātbūtni, patoloģisko perēkļu lielumu, to lokalizāciju, kā arī to atrašanās vietu attiecībā pret kambara sistēmu..

Pirmā palīdzība hemorāģiskā insulta gadījumā

Pirmkārt, ja Jums ir hemorāģisks insults, jums jāzvana ātrās palīdzības brigādei. Pēc tam jums jāsāk veikt pirmās palīdzības sniegšanas pasākumus:

  1. Nolieciet personu uz muguras ar paceltu galvu par 30 grādiem.
  2. Pagrieziet to labajā pusē. Tas ļaus izvairīties no kuņģa satura iekļūšanas augšējos elpceļos vemšanas laikā..
  3. Atlaidiet vai noņemiet stingru apģērbu.
  4. Atveriet skābekļa padeves logu.
  5. Pārrauga asinsspiedienu un pulsu.

Ja ir aizdomas par hemorāģisko insultu, persona tiek hospitalizēta specializētā slimnīcā, angioneiroloģijas nodaļā ar intensīvās terapijas nodaļu vai intensīvās terapijas nodaļā. Šajos apstākļos upuris tiek tālāk pārbaudīts un uzsākta terapija..

Ārstēšana

Pēc pirmās palīdzības sniegšanas pacients tiek nogādāts slimnīcā. Hemorāģiskā insulta gadījumā izdzīvošanas iespējas ir atkarīgas no asiņošanas apjoma, tā atrašanās vietas, smadzeņu struktūru bojājuma pakāpes un savlaicīgas ārstēšanas. Terapijas laikā pacientam tiek nozīmētas zāles, kas samazina spiedienu, atjauno zaudētās funkcijas, kā arī pilinātājus, lai stabilizētu visu orgānu un sistēmu darbu.

Elpošanas mazspējas gadījumā pacients ir savienots ar ventilatoru. Hemorāģiskā insulta ārstēšanas laikā pozitīvas dinamikas klātbūtnē ārsti veic turpmāku atjaunojošu zāļu terapiju, kuras mērķis ir smadzeņu darbības atjaunošana. Pēc stacionāras ārstēšanas pacientam nepieciešama ilgstoša rehabilitācija, lai novērstu slimības sekas.

Masveida asiņošanas gadījumā tiek veiktas ķirurģiskas iejaukšanās. Viņu mērķis ir likvidēt hematomu, apturēt asiņošanu un novērst smadzeņu tūskas attīstību..

Narkotiku ārstēšana

Zāļu izrakstīšana hemorāģiskajam insultam kalpo vairākiem mērķiem. Starp tiem ir:

  1. Asinsspiediena līmeņa normalizēšana. Samazinoties tā rādītājiem, tiek parakstīti Captopril, Enalapril, Lisinopril. Palielināšanās gadījumā intramuskulāri vai intravenozi tiek ievadīti Dibazols, Benzoheksonijs. Ja pacientam saglabājas rīšanas funkcija, ieteicams lietot Nifedipine un Metoprolol.
  2. Smadzeņu tūskas mazināšana. Šajā nolūkā tiek izmantoti furosemīds, deksametazons, Manits.
  3. Asiņošanas apturēšana. Tam tiek nozīmēti Dicinon, Vikasol un Etamsilat..
  4. Uzturot smadzeņu šūnas uzturu. Efektīvie līdzekļi šajā gadījumā ir Actovegin, Tiocetam, Cavinton, Cerakson.
  5. Mikrocirkulācijas gultas stabilizācija. Hemorāģiska insulta gadījumā tiek izmantoti citoflavīns un reosorbilakts.

Darbība

Dažos gadījumos pacientiem ar hemorāģisko insultu tiek nozīmēta ķirurģiska operācija, kuras mērķis ir likvidēt hematomu, apturēt asiņošanu un novērst smadzeņu tūskas attīstību. Galvenās procedūras šīs slimības ārstēšanai ietver:

  1. Punktūras iejaukšanās. Tos veic, caurdurot galvaskausu, kontrolējot īpašas ierīces. Ar plānas adatas palīdzību asinis tiek noņemtas no trauka plīsuma fokusa. Šī metode ir visefektīvākā hemorāģisko insultu gadījumā smadzeņu dziļajās daļās..
  2. Trepanācijas operācijas. To ieviešana sastāv no kaula fragmenta noņemšanas virs patoloģiskā fokusa zonas. Ar speciāli izveidota kanāla palīdzību no pacienta galvaskausa tiek noņemtas uzkrātās asinis. Turklāt starp tehnikas priekšrocībām samazinās intrakraniālais spiediens un smadzeņu tūska. Manipulācija ir norādīta virspusējiem asinsizplūdumiem.
  3. Drenāžas procedūras. Lai veiktu šīs iejaukšanās, smadzeņu kambaros tiek uzstādītas cauruļveida notekas. Tie nodrošina cerebrospināla šķidruma aizplūšanu ar asinīm, kā arī samazina spiedienu galvaskausa iekšpusē, kas palīdz atjaunot smadzeņu darbību.

Jaunākās tendences hemorāģiskā insulta ārstēšanā

Mūsdienu medicīnas attīstība dažos gadījumos ļauj atteikties no nopietnas ķirurģiskas iejaukšanās un izdarīt izvēli minimāli invazīvu operāciju virzienā. Tās ir ļoti efektīvas, un tām ir maza komplikāciju iespējamība..

Turklāt attīstītajās valstīs galvenie spēki ir vērsti uz rehabilitācijas medicīnu. Zaudēto funkciju atjaunošana un atkārtotu slimības gadījumu novēršana šodien ir ārsta galvenais uzdevums. Šim nolūkam tiek izmantota zāļu recepte, fizioterapijas procedūras, pacienta uztura un dzīvesveida pielāgošana..

Rehabilitācija pēc hemorāģiskā insulta

Zaudēto funkciju un pacienta darbspēju atgriešanās tiek panākta, veicot turpmākas ārsta receptes. Tie ir vērsti uz runas un kustību funkciju atjaunošanu, kā arī jutīgumu. Turklāt šādiem pacientiem nepieciešama psihologu un tuvinieku palīdzība. Cietušo ar hemorāģisko insultu rehabilitācijas laikā tiek izmantotas šādas metodes:

  • fizioterapija;
  • apmācība par simulatoriem;
  • masāža;
  • hidroterapija;
  • darbs ar logopēdu.

Rehabilitācijas periodā tiek veikta iespējamo komplikāciju attīstības novēršana, tai skaitā sirds mazspēja, sastrēguma pneimonija, ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze. Šie apstākļi var izraisīt plaušu emboliju. Lai to novērstu, tiek noteikti angioprotektori, flebotonika, imūnstimulatori, kā arī terapeitiskie vingrinājumi. Lai novērstu izgulējumus, saspiešanas vietā tiek izmantota ādas higiēna, izmantojot kampara spirtu.

Diētai pacientiem ar hemorāģisko insultu jāizslēdz sāļi, pikanti, cepti un tauki ēdieni. Turklāt tajā nedrīkst būt konditorejas izstrādājumi, rīsi, kartupeļi un dzīvnieku tauki. Pārtika ar augstu šķiedrvielu, vitamīnu un polinepiesātināto tauku saturu ir veselīga:

  • dārzeņi;
  • augļi;
  • svaigi garšaugi;
  • jūras veltes;
  • dārzeņu eļļa.

Rehabilitējot pacientu, ārsti iesaka lietot tradicionālās zāles, kas uzlabo smadzeņu asinsriti, normalizē asinsspiedienu un palīdz atjaunot motora funkcijas. Starp visefektīvākajām receptēm ir:

  1. Peonijas sakne. Augu sasmalcina, piepilda ar glāzi verdoša ūdens un ievada stundu. Jums jālieto produkts 30 ml 3 reizes dienā.
  2. Skujkoku vannas. Tie veicina fizisko aktivitāšu atjaunošanu skartajās ķermeņa daļās..
  3. Augu eļļas un alkohola berzes maisījums. Viņu ierīvē paralizētajās vietās, lai atgrieztu jutīgumu.

Atveseļošanās periods pēc hemorāģiskā insulta ir ļoti garš. Tas prasa lielu pacietību no pacienta un iesaistītajiem cilvēkiem. Pacienta rehabilitācija var ilgt daudzus gadus, taču ne vienmēr ir iespējams atgriezties normālā ikdienas dzīvē.

Smadzeņu labās puses bojājuma sekas

Kad smadzeņu labā puse ir bojāta, visbīstamākā komplikācija ir bagāžnieka struktūru bojājumi. Šī stāvokļa letalitāte ir tuvu maksimālajam. Šis departaments kontrolē elpošanas orgānu un sirds darbu..

Hemorāģiskā insulta diagnostika labajā pusē ir grūts process, jo šajā zonā ir jutīguma un orientācijas centri kosmosā. Diagnoze pamatojas uz labās rokas runas traucējumiem. Turklāt ir skaidra saikne ar labās smadzenes un ķermeņa kreisās puses funkcionalitātes traucējumiem..

Smadzeņu kreisās puses bojājuma sekas

Kreiso smadzeņu daļu bojājuma gadījumā pacientiem ir pārkāpumi ķermeņa labās puses darbā. Šādiem pacientiem raksturīga pilnīga vai daļēja paralīze. Viņiem ir arī gaitas traucējumi, atmiņas traucējumi un nesakarīga runa. Ar šo zonu bojājumiem pacientiem ir problēmas ar laika secības atpazīšanu, kā arī ar sarežģītu elementu sadalīšanos komponentos.

Cik ilgi cilvēki dzīvo pēc hemorāģiskā insulta

Statistika nav iepriecinoša. Mirstība no hemorāģiskā insulta pirmā mēneša laikā no slimības sākuma ir 70-80%. Izdzīvošanas līmenis ir ievērojami zemāks nekā ar smadzeņu infarktu. Pirmā gada laikā mirst aptuveni 85% pacientu, un vairāk nekā puse izdzīvojušo kļūst invalīdi.

Profilakse

Lai izslēgtu slimības recidīva iespējamību, tiek izmantoti arī preventīvie pasākumi, kuru mērķis ir novērst hemorāģiskā insulta attīstību. Patoloģijas profilakses pamatnoteikumi ietver:

  • taukainu, ceptu un pikantu ēdienu izslēgšana no uztura;
  • regulāra asinsspiediena kontrole;
  • veselīga dzīvesveida saglabāšana;
  • izvairīšanās no stresa situācijām;
  • ārstējošā ārsta norādījumu ievērošana;
  • savlaicīga vienlaicīgu patoloģiju ārstēšana;
  • sliktu ieradumu noraidīšana.

Atkārtots hemorāģiskais insults izslēdz iespēju atgriezties sabiedriski aktīvajā dzīvē un bieži ir letāls. Ja konstatējat slimības simptomus, nekavējoties jāmeklē palīdzība no ārsta. Viņš diagnosticē patoloģiju un izraksta visefektīvāko ārstēšanas taktiku, kas novērsīs smagu komplikāciju attīstību un atjaunos zaudētās smadzeņu funkcijas.

Insultu profilakse: kā novērst smadzeņu katastrofu

Insults ieņem pirmo vietu iedzīvotāju mirstības struktūrā. Aptuveni 80% akūtu cerebrovaskulāru traucējumu gadījumu ir novēršami. Tikai 20-25% gadījumu insultu cēlonis ir nemodificējami faktori, piemēram, vecums virs 65 gadiem, ģenētiskā nosliece. Dzīvesveida izmaiņas ir galvenā insulta novēršana, un tas nav vienreizējs pasākums, bet gan attieksmes pret fiziskām aktivitātēm, uzturu un stresu pārskatīšana..

Kāpēc insulta profilakse ir svarīga?

Insulta akūtā fāzē līdz 30% pacientu mirst 28 dienu laikā. Gada laikā pēc uzbrukuma - līdz 50% pacientu recidīva dēļ. 5 gadu izdzīvošanas rādītājs pēc insulta reti pārsniedz 30%. Statistika norāda uz lielu nepieciešamību pēc primāras un sekundāras insulta profilakses jebkurā vecumā.

Insults ir jānovērš, jo patoloģija rada sociālās un ekonomiskās problēmas:

  • augsts invaliditātes procents;
  • zems motorisko funkciju atgūšanas procents;
  • augsts recidīvu un mirstības risks.

Insultu profilaksei nav nepieciešami ievērojami finanšu ieguldījumi, bet tā tiek uzskatīta par disciplīnas jautājumu.

Insulta cēloņi

Insultu profilakse balstās uz klīniskiem pētījumiem, kuros patoloģijas attīstībā tiek ņemti vērā bioķīmiskie, uzvedības un klīniskie faktori. galvenie riska faktori ir sadalīti divās lielās grupās: modificējami un nemodificējami.

Faktori, kurus nevar ietekmēt, ir vecums, dzimums, zems dzimšanas svars, rase un iedzimtība. Mainīgos faktorus parasti iedala pamata un slikti pētītos.

Galvenie no tiem ir:

  • hipertensija;
  • diabēts;
  • smēķēšana;
  • augsts holesterīna līmenis;
  • priekškambaru mirdzēšana, sinusa mezgla vājums;
  • sirds vārstuļu nomaiņa;
  • asins recekļi kreisajā ātrijā;
  • miega stenoze.

Dzīvesveida parametri, kas ir pirms sirds slimību un vielmaiņas traucējumu attīstības, prasa vislielāko rūpību. Tie ietver šādus faktorus:

  • aptaukošanās;
  • zemas fiziskās aktivitātes;
  • nepareiza uzturs;
  • perorālo kontracepcijas līdzekļu un hormonu aizstājterapijas lietošana.

Faktori, par kuriem pētījumi tika veikti salīdzinoši nesen vai nav pietiekamu pierādījumu, tiek saukti par slikti pētītiem. Insulta risku ietekmē migrēna, alkohola lietošana, vielmaiņas traucējumi un miega traucējumi. Asins sarecēšanas problēmas, lipoproteīnu līmenis, iekaisums un infekcijas ietekmē trombozes risku.

Kurš ir pakļauts riskam

Paaugstināta riska grupā ietilpst vīrieši, kas vecāki par 65 gadiem un kuriem ir iedzimta nosliece - radinieki, kas nomira no insulta. Ģenētisko atkarību papildina dzīvesveida faktori. Hipertensijas slimniekiem un II tipa cukura diabēta slimniekiem ir augsts risks. Cilvēki ar lieko svaru, smēķētāji, mazkustīgu dzīvesveidu ir pakļauti riskam.

Galvenie profilakses posmi

Insulta profilakses galvenie mērķi ir identificēt un samazināt galveno riska faktoru ietekmi. Kontrolējamie faktori, kas pakļauti korekcijai: augsts asinsspiediens, smēķēšana, diabēts, priekškambaru mirdzēšana, miega stenoze, mazkustīgs dzīvesveids. Tie ir jāņem vērā jebkurā insulta profilakses vai ārstēšanas posmā. Tikai 25% krampju notiek "bez iemesla", ja nav atrodami maināmi riska faktori.

Primārā profilakse

Primārā insulta profilakse tiek izmantota pacientiem, kuriem vēl nav bijis insults. Pasākumi attiecas uz riska faktoru korekciju:

  1. Fizisko aktivitāšu līmeņa paaugstināšana: pieaugušajiem ieteicams 40 minūtes mērenas intensitātes vingrinājumus 3-4 reizes nedēļā.
  2. Augiem bagāta diēta ar riekstiem, olīveļļu un taukainām zivīm uzlabo lipīdu līmeni asinīs.
  3. Zaudēt svaru, izmantojot diētu un fiziskās aktivitātes. Par normas rādītāju tiek uzskatīts ķermeņa masas indekss (svara un auguma attiecība kvadrātā) līdz 26.
  4. Smēķēšanas atmešana uzlabo asinsvadu veselību, samazina iekaisuma un trombozes risku.
  5. Sāls un cukura līmeņa samazināšana uzturā un pietiekami daudz kālija lietošana palīdz novērst insultu.

Arteriālās hipertensijas korekcija sastāv no ikgadējas kardiologa uzraudzības, asinsspiediena pazemināšanas līdz 140/90 mm Hg, dzīvesveida maiņas un individuālas zāļu izvēles. Pacientiem ar cukura diabētu ieteicams kontrolēt asinsspiediena rādītājus, ievērot pareizu uzturu.

Priekškambaru mirdzēšana kā neatkarīgs riska faktors nav nevvalvāra - pacientiem bez reimatiskiem mitrālā vārstuļa bojājumiem, protezēšanas vai sirds vārstuļu plastiskās operācijas. Citos gadījumos patoloģiju sauc par vārstuļu. Varfarīns tiek nozīmēts vārstuļu fibrilācijai un zemām hemorāģiskām komplikācijām. Individuālā terapija tiek izvēlēta pēc CHA2DS2-VASc skalas, kurā tiek ņemti vērā visi riska faktori: hipertensija, diabēts, asinsvadu traucējumi, vecums, sirds mazspēja, dzimums, insultu vēsture. Cilvēkiem ar zemu līmeni skalā nav parakstīti antikoagulanti. Antitrombocītu terapija insulta profilaksei aspirīna veidā tiek izmantota ar lielu sirds slimību risku. Koronārā sirds slimība ir nepieciešama lipīdu līmeni pazeminoša terapija ar statīniem, taču vairumā gadījumu tiek noteikta diēta.

Ja miega artēriju stenoze ir lielāka par 60-70%, ko konstatē ar angiogrāfiju vai duplekso skenēšanu, tiek veikta miega endaterektomija vai angioplastija ar stentēšanu.

Sekundārā profilakse

Sekundārā profilakse nepieciešama pacientiem ar akūtu cerebrovaskulāru traucējumu. Būtiskas zāles atkārtota insulta novēršanai ir:

  1. Antihipertensīvie līdzekļi parasti ietver diurētisko līdzekļu un AKE inhibitoru kombināciju. Mērķa asinsspiediens ir 140/90 mm Hg, taču nav ieteicams strauji pazemināt rādītājus, īpaši ar miega artēriju stenozi.
  2. Zāles, kas pazemina lipīdu līmeni, lieto pēc nekardioemboliskas insultas un ar sliktu holesterīna līmeni virs 3 mmol / litrā asiņu.
  3. Antitrombotiskie līdzekļi ir paredzēti gandrīz visiem pacientiem (zāles aspirīns vai klopidogrels). Varfarīnu piešķir nevalvulārai priekškambaru mirdzēšanai.

Re-insulta profilakse ir 70% no dzīvesveida uzlabojumiem. Zāļu lietošana ir atļauta tikai saskaņā ar ārstējošā ārsta norādījumiem un recepti.

Ko darīt, lai novērstu insultu

Papildus zāļu terapijai insulta profilakses programma ietver dzīvesveida faktoru kontroli.

1. Vērojiet savu svaru

Klīniskajos pētījumos svara zudums nav saistīts ar samazinātu insulta risku, taču tie ir atklājuši saistību ar ķermeņa masas indeksu (ĶMI). Katrs ĶMI pieaugums par 5 kg / m2 bija saistīts ar nāves riska pieaugumu pēc insulta par 40%, ja ĶMI sākotnēji bija lielāks par 25 kg / m2. Viscerālie tauki ap orgāniem ir riska faktors. Tās likme ir ne vairāk kā 4-6%, un to nosaka vidukļa apkārtmērs: sievietēm vairāk nekā 78 cm un vīriešiem vairāk nekā 98 cm. Tādējādi cilvēkiem ar lieko svaru un aptaukošanos svara samazināšana ir ieteicama, lai pazeminātu asinsspiedienu un insulta risku..

2. Ēdiet vairāk dārzeņu un augļu

Augļu un dārzeņu ēšana ir viens no veselīga dzīvesveida elementiem, papildus fiziskām aktivitātēm, svara zaudēšanai un izvairīšanās no alkohola un smēķēšanas. Ja tiek ievēroti trīs, četri un pieci dzīvesveida noteikumi, insulta risks išēmiskā insulta gadījumā samazinās attiecīgi par 26%, 45% un 60%. Hemorāģisko insultu iespējamība ir vairāk saistīta ar iedzimtību.

3. Atmet smēķēšanu

Smēķēšana tieši ietekmē smadzeņu išēmiju un subarahnoidālo asiņošanu, palielinot risku 2-4 reizes. Smēķēšana pastiprina citu riska faktoru ietekmi: hipertensiju un perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanu. Smēķēšanas atmešana samazina risku.

4. Regulāri vingrojiet

Palielinātas fiziskās aktivitātes samazina insulta risku par 25-30%, jo tas uzlabo asinsspiediena regulēšanu, cukura līmeni asinīs - galvenos predisponējošos faktorus.

Mēs iesakām trenēties ar mērenu intensitāti 150 minūtes nedēļā - līdz 50-60% no maksimāli pieļaujamā sirdsdarbības ātruma vai 75 minūtes intensīvas aerobās aktivitātes ar sirdsdarbības ātrumu 65-70% no maksimālā. Pieņemamo sirdsdarbības ātrumu nosaka, atņemot pacienta vecumu no 200.

5. Nelietojiet alkoholu

Alkohola ierobežošana ir veselīga dzīvesveida faktors. Ir pierādīts, ka sarkanvīna puse labvēlīgi ietekmē asinsvadus, bet tikai kopā ar pareizu uzturu un pietiekamu aktivitāti.

Ēd mazāk trans-tauku

Tauku pārtikas lietošana izraisa viscerālo tauku palielināšanos, aknu darbības traucējumus un holesterīna līmeņa paaugstināšanos. Visiem pacientiem ar lieko svaru un hipertensiju ieteicams ārstēt dislipidēmiju išēmiskā insulta primārajai profilaksei. Izvairīšanās no saldiem pārtikas produktiem ar augstu tauku saturu (konditorejas izstrādājumi, kūkas), gaļas pusfabrikāti (desas, vīni, konservi) palīdz izvairīties no sirds un asinsvadu slimībām.

7. Pārraugiet asinsspiedienu

Hipertensija ir nopietnākais modificējamais faktors smadzeņu asiņošanā. Risks palielinās slimības progresēšanas un hipertensīvo krīžu attīstības laikā. Farmakoloģiskais atbalsts hemorāģiskā insulta profilaksē ir efektīvs tikai mainot dzīvesveidu - diētu, fiziskās aktivitātes.

8. Cīņa pret sirds ritma traucējumiem

Priekškambaru mirdzēšanas izraisīta embolija izraisa gandrīz 10% išēmisku insultu un palielina risku 4-5 reizes. Terapijas izvēle ir atkarīga no sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa, vecuma. Tiek ņemts vērā asiņošanas risks, kas, lietojot varfarīnu, ir lielāks nekā aspirīns. Antikoagulantus dod priekšroku ar augstu insulta risku, antitrombotiskos līdzekļus ar zemu risku.

9. Centieties nepalaist garām diabētu

Diabēts gandrīz 6 reizes palielina išēmiska insulta risku neatkarīgi no citiem riska faktoriem. Daudziem diabēta slimniekiem ir augsts asinsspiediens un augsts holesterīna līmenis. Glikozes līmeņa pazemināšana asinīs nedarbojas atsevišķi. Tas ir nepieciešams, lai kontrolētu asinsspiedienu cukura diabēta gadījumā gan ar zālēm, gan fiziskās aktivitātes līmeni. AKE inhibitorus visbiežāk izraksta, jo beta blokatori palielina 2. tipa diabēta risku.

Cik bīstams ir hemorāģisks smadzeņu insults

Ar smadzeņu trauku plīsumu un asiņu aizplūšanu iekšējos dobumos attīstās smadzeņu hemorāģisks insults. Šī bīstamā un sarežģītā slimība bieži noved pie nāves, un izdzīvojušie ir tikai gultā un ratiņkrēslos..

Pie mazākās aizdomas par patoloģijas rašanos tiek veikta steidzama diagnostika un ārstēšana. Tikai tas palīdzēs samazināt patoloģijas seku smagumu un intensitāti. Profilaksei ir svarīga loma slimības attīstības novēršanā.

Hemorāģisks smadzeņu insults - kas tas ir

Uzziņai. Patoloģija ir saistīta ar smadzeņu trauku sienas plīsumu un asiņu aizplūšanu caur izveidotajām caurumiem. Citā slimības formā rodas išēmiska, audu nekroze.

Hemoroidālā slimība iziet vairākus attīstības posmus. Akūtākā ilgums tiek lēsts 24 stundas no asiņošanas brīža. Akūtā stadija tiek attiecināta uz pirmajām trim nedēļām. Subakūts sākas no ceturtās nedēļas.

Nākamie divi posmi ir saistīti ar atveseļošanās periodu. Agrīna atveseļošanās sākas no ceturtā mēneša un turpinās līdz sestā mēneša beigām. Pēc tam seko rehabilitācijas posms. Daži pētnieki izšķir arī atlikušo efektu periodu.

Slimību vairāk attiecina uz vecumu, jauniešiem tā attīstās 15% gadījumu. Tas ir dabiski, jo asinsvadu sieniņu stāvoklis ar vecumu pasliktinās. Viņi tievē.

Klasifikācija

Bojājuma pazīmju un izpausmju dažādība ļauj sastādīt daudzfaktoru klasifikāciju:

  1. Pēc asiņošanas lokalizācijas. Noplūde, kas rodas kambaros, tiek saukta par kambaru, telpā starp membrānām - subarachnoid. Vairākas vietnes norāda kombinētu formu. Vairāk nekā 80% gadījumu fokuss notiek puslodēs. No lokalizācijas viedokļa izšķir arī asiņošanu kreisajā un labajā pusē..
  2. Pēc hematomu atrašanās vietas. Sānu norāda bojājumus bazālajos kodolos, mediālā - talāmu, lobāru - vienu no daivām. Ar vairākām hematomām viņi runā par jauktu veidu.
  3. Pēc izcelsmes. Hipertensīvā krīze noved pie primārā bojājuma, iedzimtām un iegūtām asinsvadu anomālijām - uz sekundāru.
  4. Pēc skartās teritorijas. Ar plašu hemorāģisko insultu vienlaikus tiek atrasti vairāki apgabali. Tūskas attīstība progresē ļoti ātri. Mikrostruktām raksturīgs neliels patoloģijas fokusa lielums, diezgan viegli simptomi. Pazīmju un ieteiktās ārstēšanas ignorēšana tomēr noved pie otrā hemorāģiskā insulta uzbrukuma.

Cēloņi

Saskaņā ar ārstu un pētnieku liecībām asinsvadu sistēmas traucējumi ir galvenais hemoroīda slimību cēlonis. Tie ietver arteriālu hipertensiju. Svarīga loma patoģenēzē ir hipertensīvām krīzēm, kad asinsspiediens lec līdz 190-100 un vairāk, kā arī pastāvīgi paaugstinās līdz 150-90 un vairāk.

Slimība bieži attīstās ar iedzimtu asinsvadu struktūras patoloģiju: to noslāņošanos, izvirzīšanos, novājēšanu, pinumu klātbūtni. Pie tā noved saistaudu veidojumi, kas rodas encefalīta, intoksikācijas, autoimūno slimību rezultātā.

Uzziņai. Holesterīna plāksnīšu veidošanās palielina spriedzi, sienu pretestību un traucē smadzeņu cirkulāciju. Tā rezultātā asinsvadu sienas kļūst plānākas, kļūst trauslas..

Bieži vien hemorāģisko insultu izraisa asins recēšanas pasliktināšanās, ko izraisa nekontrolēta antikoagulantu lietošana, iedzimtas un iegūtas slimības (piemēram, leikēmija), vitamīnu trūkums.

Ne vienmēr asinsvadu patoloģiju klātbūtnē rodas hemorāģisks insults. Slimības attīstībai ir nepieciešami noteikti riska faktori. Tie ietver lieko svaru, neveselīgu uzturu, psihoemocionālo stresu un pārmērīgu darbu. Smēķēšana un dzeršana tiek uzskatīti par nozīmīgiem faktoriem.

Jauniešiem audzēja veidošanās izraisa saslimšanu. Pētnieki atzīmē, ka apmēram ceturtdaļā gadījumu šai slimībai ir neizskaidrojama etioloģija..

Attīstības mehānisms

Dažādi hemorāģiskā insulta cēloņi nemaina tā patoģenēzi. Asinsvadu sieniņu elastības un izturības samazināšanās rezultātā notiek to iznīcināšana, asinis ieplūst galvaskausa dobumā. Plaisa var būt ievērojama. Dažreiz asinis izplūst plānā pilienā caur mazām bedrītēm.

Asinis iesūcas apkārtējos smadzeņu audos un noved pie hematomas veidošanās. Tas nospiež apkārtējās šūnas, kairina un iznīcina tās. Arī pirmā skartā šūnu materiāla intoksikācija ar sabrukšanas produktiem tiek uzskatīta par katastrofālu..

Paralēli tam ir spiediens uz centrālās nervu sistēmas audiem, to pārvietošanu un deformāciju galvaskausa ierobežotajā telpā.

Šie procesi izjauc smadzeņu darbību, izraisot patoloģiskas izmaiņas visa cilvēka ķermeņa funkcijās..

Simptomi

Efektīvāk ir apsvērt simptomatoloģiju, pamatojoties uz patoģenēzes stadiju un patoloģijas īpašībām. Visbiežāk uzbrukums notiek dienas laikā..

Pirmais posms

Ir vairākas pazīmes, ar kurām jūs varat noteikt uzbrukuma pieeju vai sākumu. Tie ietver:

  • Redzes traucējumi. Dažas daļas izkrīt no redzesloka. Mušas mirgo man acu priekšā. Ir iespējama divkārša redze. Traucējumu pavada stipras acu sāpes.
  • Runas traucējumi. Pacienti zaudē spēju saprast un uztvert viņiem adresēto runu. Viņi nevar skaidri pateikt, kas viņiem vajadzīgs, noformēt savas domas, viņi sāk runāt.
  • Kustību traucējumi. Zūd spēja pārvietoties patstāvīgi, sēdēt, kustināt rokas, pagriezties.
  • Nespēja saglabāt līdzsvaru.
  • Autonomās disfunkcijas pazīmes. Cilvēks ir slims, galva griežas. Viņš piedzīvo pietvīkumu..
  • Sirds ritma traucējumi. Ir tahikardija, aritmija. Dažos gadījumos cilvēks uzskata, ka trūkst pulsa.
  • Traucēta ādas jutība. Ir nejutīgums, tirpšana, citos gadījumos - pārmērīga taustes jutība.
  • Galvassāpes. Lielākā daļa pacientu viņu raksturo kā ļoti spēcīgu. Vairumā gadījumu tas pavada asinsspiediena paaugstināšanos..

Šie simptomi ne vienmēr parādās. Tos vidēji atzīmē trešdaļa pacientu. Šādas pazīmes var novērot no vairākām minūtēm līdz vairākām dienām, atkarībā no asinsvadu bojājuma pakāpes.

Daudzi upuri nepiedzīvoja nevienu prekursoru. Pēkšņi viņi jutās slikti, viņi nokrita, paspējuši izdvest vienu kliedzienu.

Kā atpazīt insultu tuviniekā

Uzmanīga attieksme pret citiem ļaus jums uzzināt uzbrukuma izpausmes, izsaukt ātro palīdzību un, iespējams, novērst personas nāvi.

Ir vairākas pazīmes, kurām pievērš uzmanību. Smaids kļūst asimetrisks. Ja pacientam tiek lūgts izlikt mēli, viņš to nevar parādīt, vai arī tas izrādās slīpi uz vienu pusi. Runa ir nesakarīga, neskaidra, cilvēks nevar atrast vārdus, nesaprot, ko saka.

Ieteicamais tests ir lūgt personu izrunāt savu vārdu..

Lasiet arī par šo tēmu

Ja tas netiek izdarīts, tas var liecināt par asiņu izliešanu. Vēl viens pārbaudījums ir saistīts ar rokām - mēģinot tās pacelt, viena no tām ļenganīgi nokrīt.

Slimību attīstība

Viens no biežajiem simptomiem, kas norāda uz patoloģijas attīstību, ir apziņas izmaiņas. Tikai neliela daļa pacientu ir pilnībā informēti par notiekošo.

Smagākā apziņas traucējumu pakāpe hemorāģiskā smadzeņu insulta gadījumā ir koma. Upuris nereaģē uz ārējiem stimuliem, atrodas miega stāvoklī. Izmaiņas aug kā lavīna, tās ir saistītas ar vielmaiņas traucējumiem, skābekļa badu, intoksikāciju.

Stupors ir tuvu komai. No komas tas atšķiras ar reakciju uz intensīviem stimuliem. Saglabājas sāpes, skolēnu refleksi. Nav iespējams sazināties ar cilvēku.

Šaubu gadījumā pacients atrodas nedzirdīgā apziņā, spēj atbildēt tikai uz vienkāršiem jautājumiem, kuriem nepieciešamas vienzilbes apstiprinošas vai negatīvas atbildes. Tajā pašā laikā skatiens nav vērsts uz konkrētu objektu, tas ir vērsts uz vienu punktu.

No ārpuses var šķist, ka cilvēks guļ ar atvērtām acīm. Reakcijas trūkums uz vājiem stimuliem.

Vieglam apstulbumam (blāvumam) ir raksturīga letarģija, nespēja ilgstoši koncentrēties uz kaut ko, letarģija, pasivitāte, pilnīgs motivācijas trūkums kaut kam.

Papildus samaņas traucējumiem tiek novērotas šādas hemorāģiska cerebrālā insulta pazīmes:

  • Elpošanas modeļa maiņa. Tas kļūst vājš, tikko pamanāms. Dažreiz, gluži pretēji, tas kļūst bieži un trokšņains.
  • Krampji visā ķermenī. Cilvēks atmet galvu, muskuļi raustās, ķermenis ir saspringts, izstiepts virknē.
  • Sagrozīta seja. Pusei, kas atrodas pretī skartajai, mutes stūrim, plakstiņš ir nolaists. Vaigi saspringti.
  • Skolēna paplašināšanās pa kreisi ar kreiso insultu. Acis ir pagrieztas pret traumas pusi. Dažos gadījumos tiek atzīmēta viņu haotiskā kustība..
  • Muskuļu tonusa, refleksu patoloģiskas izmaiņas.
  • Stingri kakla muskuļi.

Uzziņai. Hemorāģiskā insulta simptomi labajā pusē atšķiras no smadzeņu kreisās puses simptomiem. Nervu šķiedru šķērsošanas dēļ vienas puses bojājumi noved pie otras ķermeņa daļas darba traucējumiem un otrādi.

Kreisās puses asiņošanas pazīmes

Galvenie smadzeņu kreisās puses bojājuma simptomi ir nekustīgums, vājums, mainīts ķermeņa labās puses stāvoklis.

Ir pierādīts, ka smadzeņu kreisajā pusē atrodas centri, kas atbildīgi par runu, loģisko domāšanu, matemātiskajām spējām un orientāciju. Ar hemorāģisko insultu kreisajā pusē cilvēka uzvedība kļūst impulsīva, loģiski neizskaidrojama, histēriska. Apziņu notver neskaidri attēli, fantāzijas.

Ar kreisās puses patoloģiju cieš intelekts, tiek traucēta spēja analizēt notiekošo. Pacients zaudē skaitīšanas prasmes, ir aizmāršīgs.

Labās puses asiņošanas pazīmes

Labās puslodes bojājumi izraisa disfunkciju ķermeņa kreisajā pusē. Iztēles uztvere tiek iznīcināta, cilvēks zaudē spēju uztvert objektus un notikumus kopumā. Domāšana kļūst sausa, atkarīga tikai no novērojamām parādībām.

Jebkura fantāzija vai sapnis, ko izteikusi cita persona, rada neizpratni.
Ar hemorāģisko insultu labajā pusē pacients zaudē spēju radīt, nesaprot mākslu.

Diagnostika

Pašlaik MRI tiek uzskatīta par visprecīzāko un ātrāko smadzeņu asiņošanas diagnosticēšanas metodi. To lieto, lai diferencētu slimību, ātri izlemtu par operāciju. Dažreiz tiek veikta datortomogrāfija.

Abas pētījumu metodes ļauj redzēt bojājuma etioloģiju un precīzu priekšstatu: smadzeņu asiņošanas laukums, apjoms, tips, raksturojums. Tie ir efektīvi lokalizētu bojājumu lokalizācijā. CT bieži tiek veikta ar kontrastvielu.

Uzziņai. Angiogrāfija tiek uzskatīta par diagnostiski precīzu metodi, lai papildus CT un MRI noteiktu, kas rodas no hemorāģiskā insulta. Rezultāts ir rentgena attēli, kas parāda bojājuma topogrāfiju. Procedūras laikā tiek izmantots arī kontrasts..

Veicot jostas punkciju akūtā hemorāģiskā insulta gadījumā, cerebrospinālajā šķidrumā tiek atrasts liels skaits sarkano asins šūnu.

Hemorāģiskā insulta diferenciāldiagnostika tiek veikta ar išēmisku insultu. Pēdējā gadījumā slimība galvenokārt rodas jauniešiem pēc vannas uzņemšanas, darba dienas laikā, apmeklējot sporta zāli..

Smadzeņu hemorāģiskais insults - ārstēšana

Cilvēka stāvoklis, procesa īpatnības, diagnostikas rezultāti nosaka hemorāģiskā insulta ārstēšanu.

Ja pēc slimības pārbaudes jums ir aizdomas par patoloģiju, ieteicams izsaukt ātro palīdzību. Pirms viņas ierašanās pacients tiek novietots uz horizontālas virsmas ar spilvenu zem galvas un pleciem. Ir svarīgi nodrošināt svaigu gaisu.

Visas saspiežamās apģērba daļas tiek noņemtas, kaklasiksnas un jostas tiek atsegtas. Ja iespējams, izmēra spiedienu. Ja rodas vemšana, cilvēka galva tiek pagriezta uz sāniem. Ir svarīgi atcerēties, ka cilvēku izdzīvošana ir atkarīga no šo pasākumu savlaicīguma..

Pēc hospitalizācijas pacients tiek ievietots intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā. Tiek veikta medicīniskā un ķirurģiskā ārstēšana. Dzīves prognoze un komplikācijas hemoroīda asiņošanas gadījumā tiek dotas pēc kāda laika no uzbrukuma brīža.

Narkotiku terapija

Hemorāģiskā insulta ārstēšana ietver pasākumus, kuru mērķis ir:

  • Atvieglojums un elpošanas atjaunošana. Izmantojiet maskas vai ventilatorus.
  • Sāpju mazināšana. Pacientam tiek ievadīts paracetamols, ja nepieciešams, opiāti. Viņi ieliek pilinātāju ar magnēziju. Aspizola intravenoza ievadīšana.
  • Asinsspiediena normalizēšana. Šis pasākums palīdz apturēt asiņošanu. Piešķiriet Kapoten tabletes, injekcijas ar Labetalol, Hydralazine. Tiek noteikti citi diurētiskie līdzekļi.
  • Smadzeņu tūskas mazināšana. Ir indicēta deksametazona intravenoza ievadīšana. Palielinoties tūskas izmēram, pilinātājus ievieto Refortan, Manit.
  • Smadzeņu asiņošanas apturēšana. Piesakies Contrikal.
  • Infekcijas slimību profilakse. Tiek izmantoti pretvīrusu līdzekļi, antibiotikas.
  • Spiediena čūlu attīstības novēršana. Āda tiek apstrādāta ar spirta šķīdumu, talku.

Paralēli tiek veikta simptomātiska hemorāģiskā insulta ārstēšana. Lorazepāms tiek nozīmēts, lai atvieglotu krampjus. Cerucal palīdz apturēt vemšanu. Tajā pašā laikā tiek lietotas zāles, kas uzlabo nervu audu uzturu, jo īpaši Piracetāms vai Actovegin.

Ar saprotamu etioloģiju ārstēšana ir vērsta uz cēloņa novēršanu.

Ķirurģija

Hematoma, kas lielāka par 3 cm, tiek uzskatīta par norādi uz steidzamu ķirurģisku ārstēšanu. To veic arī tad, ja asiņošana rodas smadzeņu puslodēs, kambaros vai bojājums rodas aneirismā..

Parasti operācija tiek veikta, ja apgabals, kurā atrodas asiņošanas fokuss, atrodas pieejamā vietā. Operācijas laikā izveidojušies asins recekļi tiek noņemti.

Mūsu eksperti

Apakšējo ekstremitāšu asinsvadu slimības