Mākslīgais pneimotorakss

Mākslīgais pneimotorakss ir plaušu tuberkulozes slimnieku ārstēšanas metode, kas ietver gaisa ievadīšanu pleiras dobumā un gaisa pleisa (gāzes burbuļa) izveidošanos starp pleiras slāņiem uz ilgu laiku..

Mākslīgā pneimotoraksa rezultātā samazinās plaušu audu elastīgais spriedze, mainās limfas un asinsriti plaušās, tiek radīti labvēlīgi apstākļi tuberkulozes dziedēšanai, it īpaši, dobumi sabrūk.

Mākslīgo pneimotoraksu lieto infiltratīvai un fokālai plaušu tuberkulozei sabrukšanas fāzē, kavernozai plaušu tuberkulozei, kā arī efekta neesamības gadījumā pēc 4-6 mēnešiem. antibakteriāla terapija. Dažreiz mākslīgo pneimotoraksu izmanto arī neatliekamās palīdzības sniegšanā, lai apturētu plaušu asiņošanu.

Gaisa ievadīšana pleiras dobumā (piepūšana) tiek veikta ar īpašām ierīcēm, kurās tiek izmantots kuģu saziņas princips. Aparāts sastāv no diviem caurspīdīgiem graduētiem baloniem. Manometru attēlo U veida caurule, kas piepildīta ar tonētu ūdeni (kontrastam). Pēc šķidruma svārstību manometrā rakstura tiek uzskatīts, ka adata atrodas pleiras dobumā (1. attēls)..

Attēls: 1. Mākslīgā pneimotoraksa uzlikšana (diagramma). Adatas gals atrodas pleiras dobumā. Manometrs rāda negatīvu spiedienu pleiras dobumā: 1 - pleura; 2 - plaušas; 3 - diafragma; 4 - manometrs. Attēls: 2. Labās puses mākslīgais pneimotorakss. Dobuma (1) sabrukšanu novērš pleiras saaugumi (2).

Pneimotoraksa birojam ir atvēlēta gaiša, silta telpa. Birojā ir operācijas galds vai stingrs dīvāns. Gaisa ievadīšana pleirā tiek veikta pacientam, kurš atrodas veselīgā pusē. Zem pacienta galvas tiek novietots plakans spilvens, zem sāniem - veltnis; roka no sāpošās puses tiek uzlikta uz galvas, kas kopā ar veltni nodrošina maksimālu starpribu atstarpi. Biroja aptiekas skapī tiek glabātas šļirces ar adatām, sterils materiāls, ampulas ar kofeīnu, kordiamīnu, promedolu, 1% novokaīna šķīdumu, 2% hlorāla hidrāta šķīdumu..

Dūrienam izmanto 2 vai 3 izmēra adatas, vēlams platīnu, kas sterilizēta ar kalcinēšanu. Pneimotoraksa aparāts tiek sterilizēts vismaz reizi mēnesī, kas tiek ierakstīts pasē. Ierīces metāla un stikla daļas (krāni, kanulas), gumijas caurules tiek sterilizētas vārot vai autoklāvā. Pūstā gaisa tīrību nodrošina kokvilnas filtri, kurus maina ik pēc 15 dienām. Noņemamo filtru adatas priekšā maina katru dienu. Pirms punkcijas pacienta ādu apstrādā ar spirtu vai jodu. Sākotnēji uzliekot mākslīgo pneimotoraksu, tiek ievadīts 200-300 ml gaisa. Pēc katras 50–100 ml gaisa ievadīšanas pleiras dobumā spiedienu kontrolē ar manometru. Pēc adatas noņemšanas punkcijas vietu apstrādā ar jodu. Pirmajā inflācijas dienā pacients atrodas gultā un prasa personāla uzraudzību. Primārā pārklājuma efektu kontrolē radiogrāfiski. Veidojoties gāzes burbulim, pacienta režīms paplašinās. Galvenā kursa daļa parasti tiek veikta ambulatori ar inflācijas biežumu 1 reizi 7-10 dienās. Ārstēšanas ar mākslīgo pneimotoraksu ilgums ir 1,5 gadi. Pneimotoraksa pārtraukšana ir ieteicama slimnīcā vai sanatorijā.

Dažreiz nav iespējams izveidot efektīvu pneimotoraksu pleiras saaugumu klātbūtnes dēļ (2. attēls). Ne vienmēr ir iespējams novērst saķeres pat ar to intrapleirālo iznīcināšanu (saķeres sadedzināšana ar termorezistoru). Šajos gadījumos mākslīgais pneimotorakss tiek pārtraukts un tiek izmantotas citas tuberkulozes ķirurģiskas ārstēšanas metodes..

Mākslīgais pneimotorakss ir viena no sabrukšanas terapijas metodēm, kas sastāv no gaisa ievadīšanas pleiras dobumā. To lieto plaušu tuberkulozes ārstēšanā (galvenokārt ar svaigām destruktīvām formām).

Klīniski mākslīgais pneimotorakss piedāvāja Forlanini (S. Forlanini, 1882).

Neskatoties uz pašreizējo veiksmīgo antibiotiku ķīmijterapijas lietošanu, mākslīgais pneimotoraks joprojām darbojas klīnikā, lai gan ārstēšanas indikācijas ir mainījušās (skatīt zemāk). Tiek izmantots gan vienpusējs, gan divpusējs mākslīgais pneimotorakss.

Pēc mākslīga intrapleirāla gaisa burbuļa veidošanās ar negatīva spiediena saglabāšanu pleiras dobumā plaušas pakāpeniski sabrūk, pateicoties selektīvai elastībai (1. attēls) un plaušām raksturīgajai kontraktilitātei (F. A. Mihailovs). Pirmkārt, skartās plaušu vietas sabrūk; veselīgi segmenti, kas saglabājuši elastību, paliek salīdzinoši iztaisnoti, gaisīgi negatīva intrapleirālā spiediena apstākļos. Tomēr ar mākslīgo pneimotoraksu plaušās notiek relatīva imobilizācija, samazinās plaušu elpošanas tilpuma svārstības, tas ir, orgāns tiek novietots relatīvās funkcionālās atpūtas apstākļos. Selektīvo plaušu sabrukumu papildina limfostāze. Tā rezultātā mycobacterium tuberculosis dispersija ir ierobežota un tiek stimulēta saistaudu attīstība. Tādējādi tiek uzlaboti reparatīvie procesi, un skartajās teritorijās eksudatīvās izmaiņas tiek absorbētas un dod vietu šķiedrainām. Šajā gadījumā notiek pakāpeniska dobumu sabrukšana un dziedināšana. Cicatricial izmaiņas notiek gan bojājumos, gan sabrukušajā perifokālajā zonā.

Attēls: 1. Daži varianti gāzes burbuļa atrašanās vietai: 1 - vienveidīgs; d - daļējs pneimotorakss; 3 - daļējs pneimotorakss ar stingru saķeri (jālabo); 4 - negatīvi selektīvs pneimotorakss; 5 - pozitīvi selektīvs pneimotorakss ar atelektāzi.

Pirms antibakteriālā periodā terapeitiskā mākslīgā pneimotoraksa pilnīgas klīniskās iedarbības sasniegšanai bija nepieciešami 2-3 gadi vai vairāk. Pašlaik, ja ārstēšana ar mākslīgo pneimotoraksu tiek kombinēta ar ķīmijterapiju, šis periods ir samazināts līdz 1,5-2 gadiem. Turklāt mākslīgā pneimotoraksa komplikācijas ar pneimonopleurītu ir retāk sastopamas..

Metodika un tehnika. Mākslīgā pneimotoraksa ierīce sastāv no diviem, kas savstarpēji sazinās un pārvietojas attiecībā pret citiem traukiem, no kuriem viens ir piepildīts ar gaisu ievadīšanai pleiras plaisā. Gāzi ievada caur platīna adatu, kontrolējot ūdens spiediena mērītāju, kas iekļauts aparāta projektā (2. attēls)..

Attēls: 2. Aparāts mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai no rūpnīcas Krasnogvardeets: 1 un 6 - balonu turētāji; 2 un 7 - metāla plaukti; 3 - gumijas caurule, kas savieno cilindrus; 4 - gumijas caurule ar kanulu; 5 - koka pamatne; 8 - U veida manometrs ar skalu; 9 - sadales vārsts; 10 - panelis.

Mākslīgā pneimotoraksa primārā uzlikšana tiek veikta apstākļos, kas piemēroti darbības videi. Pacients tiek novietots veselīgā pusē, un operācijas lauks tiek izvēlēts, ņemot vērā bojājuma lokalizāciju (ja iespējams, ārpus tā). Krūškurvja sienas punkcija tiek veikta attiecīgajā starpribu telpā, biežāk IV vai V, starp paduses līnijām. Iedurot adatas galu pleiras plaisā, uz manometra parādās izteiktas svārstības, kas atspoguļo intrapleurālā negatīvā spiediena svārstības, kas ļauj vispirms lēnām ievadīt gāzi zem plaušu sūkšanas efekta (3. attēls). Primāri uzliekot mākslīgo pneimotoraksu, tiek ievadīti 200-300 ml gāzes. Pēc katras 50 vai 100 ml gāzes ievadīšanas spiedienu kontrolē ar manometru. Primārā pārklājuma efektu kontrolē radiogrāfiski. Nākamajā dienā gāzes ievadīšana tiek atkārtota. Pēc tam inflācija tiek veikta katru otro dienu, pēc 2 - 3 dienām un, visbeidzot, pēc 10 vai vairāk dienām, rentgenstaru kontrolējot plaušu sabrukšanas ātrumu un kvalitāti un ņemot vērā manometra rādījumus. Optimālais (terapeitiski efektīvais) gāzes burbuļa lielums tiek saglabāts 1-2 gadus.

Indikācijas un kontrindikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai ir mainījušās, jo ievērojams skaits pacientu pašlaik tiek izārstēti ar ķīmijterapijas palīdzību atbilstoša higiēnas un diētas režīma apstākļos..

Neskatoties uz to, terapeitiskais pneimotorakss ir indicēts un efektīvs dažos svaigos infiltratīvā rakstura procesos ar sabrukšanu, radioloģiski noteiktu vai bakterioloģiski apstiprinātu (mycobacterium tuberculosis krēpās); ar ierobežotu izplatīšanos ar infiltratīviem slāņiem un sabrukšanu; ar izteiktiem kavernoziem bojājumiem bez ievērojamas fibrozes un pleiras iesaistīšanās (4. attēls), kā arī ārkārtas palīdzība plaušu hemoptīzes un asiņošanas gadījumos, kad ir noteikts to avots.

Kontrindikācijas: plaši fibro-kavernozie un cirotiskie plaušu bojājumi, īpaši ar plaušu sirds mazspējas simptomiem; tieši dobuma subpleurālā atrašanās vieta; vispārinātas tuberkulozes formas ar citu orgānu (zarnu, nieru uc) bojājumiem; kaheksijas parādības.

Plaušu tuberkulozes ārstēšana parasti sākas ar antibiotiku terapiju un tikai tad, ja 4-6 mēnešu laikā. nav pozitīvu rezultātu, jums vajadzētu izmantot mākslīgo pneimotoraksu, vienlaikus turpinot ķīmijterapiju ar zālēm, kurām tiek saglabāta tuberkulozes mikobaktēriju jutība (D. D. Asejevs).

Mākslīgā pneimotoraksa korekcija skartās plaušu nepietiekama sabrukuma gadījumā pleiras adhēzijas dēļ tiek veikta ar pleuroskopijas un saķeres sadedzināšanas metodi saskaņā ar Jacobeus; gadījumos, kad šīs saķeres ir šķērslis plaušu sabrukšanai, jums nekavējoties jālieto operācija.

Komplikācijas. Visizplatītākā komplikācija ir pneimonopleurīts, kas parasti rodas pirmajos mēnešos pēc mākslīgā pneimotoraka uzlikšanas. Citas mākslīgā pneimotoraksa komplikācijas ir traumatisks pneimotorakss plaušu punkcijas, zemādas un videnes emfizēmas, gaisa embolijas, traucēta sabrukuma un pēc tam nepietiekamas plaušu paplašināšanās dēļ. Skatīt arī kolapsa terapiju, plaušu tuberkulozi, ārstēšanu.

Attēls: 3. Mākslīgā pneimotoraksa uzlikšana (shematisks). Manometrs parāda negatīvu spiedienu pleiras dobumā; adatas novietojums ir redzams. Apakšējais attēls parāda krūšu sienas struktūru (gareniskais griezums); 1 - āda; 2 - starpribu muskuļi; 3 - peripleurālā telpa; 4 - parietālā pleura; 5 - viscerālā pleura; 6 - zemādas audi.
Attēls: 4. Efektīvs labās puses mākslīgais pneimotorakss: 1 - rentgenogramma pirms mākslīgā pneimotoraksa (dobuma subklāvijas zonā) uzlikšanas; 2 - tā paša pacienta dobuma tomogramma pirms mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanas; 3 - rentgens pēc mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanas (dobums nav noteikts); 4 - tā paša pacienta tomogramma pēc mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanas.

Mākslīgais pneimotorakss

Mākslīgais pneimotorakss tika ierosināts tuberkulozes slimnieku Forlanini ārstēšanai 1882. gadā. Terapeitiskā pneimotoraksa ieviešana praksē bija lēna, līdz tika uzlabota šīs iejaukšanās tehnika. Zaugmans [Saugman, 1904] mākslīgā pneimotoraksa aparātā ieviesa manometru, kas ļāva kontrolēt intrapleirālo spiedienu, kad gāze tika ievadīta pleiras dobumā. Uzlabojot aparātu, pneimotoraksu sāka plašāk izmantot visās pasaules valstīs, kur sistemātiski ārstēja pacientus ar tuberkulozi..

Krievijā A. N. Rubels 1912. gadā nelielā monogrāfijā izklāstīja savu pieredzi mākslīgā pneimotoraksa lietošanā. Līdz tam laikam vairāki ārsti (MR Rostošinskis, A. Ja. Šternbergs, DA Karpilovskis, NN Grinčars) izmantoja mākslīgo pneimotoraksu tuberkulozes slimnieku ārstēšanai. Attīstoties Padomju Savienības prettuberkulozes iestāžu tīklam, šo metodi izmantoja daudzi ārsti..

Ilgu laiku mākslīgais pneimotoraks tika uzskatīts par nepārspējamu efektivitātes metodi, īpaši destruktīvu, bet ierobežotā apjomā tuberkulozes formu ārstēšanā. Agrīna mākslīgā pneimotoraksa lietošana bija ārstēšanas panākumu atslēga; plaši tika izmantota arī mākslīgā pneimotoraksa korekcijas operācija - torakoskopija ar pleiras adhēziju iznīcināšanu, tās sadedzinot.

Pirms ķīmijterapijas mākslīgo pneimotoraksu 4-5 gadus uzturēja sistemātiska gāzu ieplūde pleiras dobumā. Daudziem pacientiem šī metode izraisīja dobuma aizvēršanos un klīnisko atveseļošanos, tāpēc tā kļuva ļoti izplatīta visās valstīs..

Ieviešot praksē tuberkulostatiskas zāles un attīstot plaušu operācijas, īpaši daļējas plaušu rezekcijas, norādes par pneimotoraksa uzlikšanu ir ievērojami sašaurinājušās, un daudzi ārsti ir pilnībā atteikušies no šīs metodes. Tomēr kompleksā plaušu tuberkulozes ārstēšanā mākslīgo pneimotoraksu īsā laikā (ne ilgāk kā gadu) joprojām var veiksmīgi izmantot ierobežotā tuberkulozes slimnieku grupā..

Mākslīgā pneimotoraksa metode ir gaisa ievadīšana caur adatu krūtīs starp parietālo un viscerālo pleiru, lai izveidotu gaisa spraugu (gāzes burbulis) pleiras dobumā..

Mākslīgā pneimotoraksa darbības mehānisms ir sarežģīts. Forlanini ieteica, ka pneimotorakss, saspiežot plaušas, novērš elpošanas traumas un rada atpūtu slimajām plaušām. Tomēr pārējo ar šo metodi izveidoto plaušu nevar saprast kā pilnīgu plaušu izslēgšanu no elpošanas akta. Plaušas, kuru saspiešanas pakāpe ir vismaz ievērojama, joprojām turpina vienā vai otrā pakāpē pildīt savu funkciju..

Pleiras lokšņu atdalīšana ar gāzi un to kohēzijas spēka iznīcināšana samazina plaušu audu elastīgo spriedzi un veicina relatīvā funkcionālā atpūtas radīšanu..

Vēl viens mākslīgā pneimotoraksa terapeitiskais faktors ir limfas un asinsrites izmaiņas. Sakarā ar hemostāzi un limfostāzi, kas rodas plaušās pneimotoraksa laikā, intoksikācija samazinās un proliferācijas procesi tiek paātrināti.

Dziedināšanas procesus slimā plaušās mākslīgā pneimotoraka ietekmē var attēlot šādi: infiltratīvās izmaiņas ap dobumu pamazām izšķīst; svaigi dobumi, kuriem nav izveidojusies saistaudu kapsula, ir aizvērti, to vietā ir lineāras vai zvaigžņu rētas. Dobuma vietā ar šķiedru kapsulu paliek blīvs fokuss, pateicoties tā pildījumam un pēc tam saistaudu visa iznīcināšanas apgabala dīgtspējai..

Antibiotiku terapijas apstākļos mākslīgā pneimotoraksa indikācijas aprobežojas ar infiltratīvo un fokālo plaušu tuberkulozi sabrukšanas fāzē, kad pēc 2-3 mēnešu ārstēšanas ar antibakteriāliem līdzekļiem nav dobuma aizvēršanās pazīmju..

Steidzama norāde uz mākslīgo pneimotoraksu jāuzskata par plaušu hemoptīzi iepriekš minētajās procesa formās.

Mākslīgā pneimotoraksa uzklāšanai izmanto aparātu, kas būvēts pēc saziņas trauku principa. Visērtākais un visizplatītākais Padomju Savienībā ir Kačkačova sistēmas aparāts, kurā atrodas savstarpēji kustīgi trauki, kas ļauj injicēt gāzi pleiras dobumā ar dažādu spiedienu..

Kačkačova aparātā (64. att.)

ir šādas galvenās daļas: gāzes skaitītāji cilindru (A), krānu (B), filtru, manometra veidā. Gumijas caurules savieno galvenās daļas kopā. Apakšējo malu izmanto, lai uzlādētu gāzes skaitītāju ar gaisu. Uzlāde tiek veikta, paceļot priekšējo dēli, kā rezultātā šķidrums pārvietojas no priekšējā cilindra uz aizmugurējo, savukārt caur šajā laikā atvērto apakšējo vārstu priekšējais cilindrs ir piepildīts ar gaisu, nevis šķidrumu. Pēc gāzes iepildīšanas apakšējais vārsts tiek aizvērts un priekšējais gāzes skaitītājs tiek nolaists līdz vajadzīgajam augstumam. Augšējo krānu izmanto, lai savienotu benzometru caur gumijas caurulēm un adatu pleiras dobumā. Lai ievadītu gāzi pleiras dobumā, tiek atvērts augšējais vārsts; šķidrums, pārejot no aizmugurējā cilindra uz priekšējo, no pēdējā izspiež gāzi, kas caur caurulēm un adatu nonāk pleiras dobumā. Paceļot priekšējo dēli, jūs varat radīt dažādus spiedienus, lai izspiestu gaisu no benzometra un ievadītu to pleiras dobumā..

Ļoti svarīga mākslīgā pneimotoraksa ierīces sastāvdaļa ir manometrs. Kad adata atrodas starp pleiras loksnēm, pleiras dobuma iesūkšanas efekts uz manometra atspoguļosies ieelpošanas brīdī: manometra labajā ceļgalā šķidrums iet uz leju, bet kreisajā - uz augšu. Izelpas laikā mērierīces rādījumi norāda uz negatīva spiediena samazināšanos. Manometra rādījumi sinhroni mainās ar ieelpošanu un izelpu. Tikai skaidri izteikta manometrisko rādījumu atšķirība ieelpojot un izelpojot dod tiesības ievadīt gaisu pleiras dobumā.

Normāls telpas gaiss tiek ievadīts pleiras dobumā, izlaižot to caur kokvilnas filtriem; primāri uzliekot mākslīgo pneimotoraksu, tiek ievadīta 250-350 cm3 gāzes.

Otrā inflācija tiek veikta pēc pacienta fluoroskopijas nākamajā dienā pēc primārās iepildīšanas. Pirmajās 10-15 dienās gāzes ieplūde tiek veikta ar 2-3 dienu intervālu līdz izteikta gāzes burbuļa veidošanai. Sākot ar gāzes slāņa izveidošanos, kas nospiež plaušas vismaz par trešdaļu, intervāli starp injekcijām tiek palielināti līdz 5-7 dienām.

Pietiekama gāzes burbuļa veidošanai nepieciešamais laiks katram pacientam ir atšķirīgs un atkarīgs no daudziem iemesliem: no plaušu elastības, pleiras stāvokļa un gāzes absorbcijas ātruma, pleiras saaugumu klātbūtnes, plaušu procesa rakstura un apjoma. Ir jācenšas radīt optimālu plaušu sabrukumu, kas izteikts ne tik daudz kā gāzes burbuļa izmērs, bet gan noteiktā klīniskā sindromā. Skarto plaušu zonu saspiešana, ko nosaka ar fluoroskopijas un radiogrāfijas palīdzību, intoksikācijas pazīmju pazušana, ķermeņa temperatūras normalizēšanās, apetītes un miega uzlabošanās, pacienta vispārējā labklājība, visbeidzot, dobuma aizvēršana un mikobaktēriju tuberkulozes izzušana no krēpas ir optimāla plaušu sabrukuma veidošanās kritēriji..

Pareizai pneimotoraksa pārvaldībai nepieciešama regulāra rentgena kontrole. Bez sistemātiskas fluoroskopijas (reizi 10 dienās pirmajos 2 mēnešos un reizi mēnesī nākamajā periodā) nav iespējams kontrolēt pneimotoraksa stāvokli.

Mākslīgais pneimotorakss var būt pilnīgs (65. attēls), kad nekas neaizkavē plaušu saspiešanu.

Bieži vien pneimotoraksā notiek tikai daļēja plaušu saspiešana pleiras saaugumu klātbūtnes dēļ. Daļējs pneimotoraks var būt selektīvi (selektīvi) pozitīvs, ja pārsvarā skartās plaušu vietas ir saspiestas un veselīgas vietas paliek nesaspiestas. Var turpināt selektīvi pozitīvu pneimotoraksu.

Daļējs pneimotoraks var būt selektīvi negatīvs, ja tiek saspiesti veselīgi plaušu laukumi un tuberkulozes skartās vietas paliek nesaspiestas, un tāpēc neefektīvas.

Dažos gadījumos daļējs mākslīgais pneimotoraks pleiras adhēziju atrašanās vietas dēļ var būt ne tikai neefektīvs, bet arī bīstams (66. attēls)..

Šāda pneimotoraksa briesmas slēpjas faktā, ka ar katru gāzes ievadīšanu tiek izstiepts dobums plaušu rajonā, ko izstiepj pleiras adhēzija, novēršot tā sabrukšanu. Tas draud perforēt dobumu. Katrā neefektīva un vēl bīstamāka pneimotoraksa gadījumā tas ir jālabo ķirurģiski, t.i. ķerties pie ātras pleiras saaugumu iznīcināšanas.

Mākslīgā pneimotoraksa efektivitāti, iespējams, var noteikt nākamajās 4-6 nedēļās, dažreiz 8-12 nedēļās pēc tā uzlikšanas. Ja pneimotorakss ir neefektīvs un nav iespējams veikt koriģējošu operāciju vai tā ir neefektīva, pneimotorakss jāpārtrauc.

Ārstēšanas laikā ar pneimotoraksu antibiotiku terapija tiek veikta saskaņā ar vispārpieņemtajām shēmām. Tuberkulozes slimnieku ar mākslīgo pneimotoraksu ārstēšanas ilgums, regulāri lietojot antibiotiku terapiju, pašlaik nepārsniedz 1 gadu.

Mākslīgais pneimotorakss tiek pārtraukts, pagarinot intervālus starp insuffulācijām un pakāpeniski samazinot ievadītās gāzes devas.

PNEUMOTORAX Mākslīgais

Mākslīgais pneimotoraks (grieķu pneuma gaiss + grieķu krūškurvja krūtis, apvalks) - viena no sabrukšanas terapijas metodēm, kas sastāv no gaisa ievadīšanas pleiras dobumā, lai radītu apstākļus skartās plaušu sabrukumam; lieto īpašām indikācijām, lai ārstētu pacientus ar destruktīvām plaušu tuberkulozes formām, dažreiz diagnostikas nolūkos.

Pirmo reizi mākslīgo pneimotoraksu 1882. gadā pielika itāļu ārsts Forlanini (S. Forlanini). Krievijā pirmos ziņojumus par mākslīgā pneimotoraksa lietošanu sniedza A. N. Rubels (1912) un A. Ja Šternbergs (1921). Pēc tam mākslīgo pneimotoraksu izstrādāja F.A. Mihailovs (1952), V.A.Ravičs-Ščerbo (1953) utt..

Mākslīgā pneimotoraksa terapeitiskās iedarbības mehānisms nav pilnībā izprasts. Kontraktajā plaušās dobuma elastīgās sienas sabrūk un tiek radīti labvēlīgi apstākļi tās dziedināšanai. Asins un limfas cirkulācijas stiprināšana noved pie redoksprocesu uzlabošanās audos, veicinot organisma detoksikāciju, mycobacterium tuberculosis toksīnu un audu sabrukšanas produktu iznīcināšanu, paaugstinātas ķermeņa jutības samazināšanos un reparatīvo procesu attīstību. Šāda izpratne par P. un. atšķirībā no iepriekšējiem uzskatiem par sabrukušās plaušas "atpūtu", tā ir kļuvusi plaši izplatīta.

Pirms antibakteriālo līdzekļu ieviešanas P. un. uzskatīts par visefektīvāko plaušu tuberkulozes ārstēšanu.

Indikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai pacientiem ar tuberkulozi mūsdienu prettuberkulozes zāļu efektīvas lietošanas apstākļos (sk.) Ir ievērojami sašaurinājušās. Tomēr kombinēta ārstēšana ar ķīmijterapiju un P. un. turpina lietot gadījumos, kad nav iespējams veikt adekvātu ilgstošu ķīmijterapiju pacienta darba īpašību, viņa personisko īpašību dēļ ar nepanesību pret prettuberkulozes līdzekļiem, kā arī grūtniecības laikā, cukura diabētu utt. P. ir visefektīvākā. ar nesen parādījušos tuberkulozes procesu; ar fokālo un infiltratīvo plaušu tuberkulozi sabrukšanas fāzē, kavernozu tuberkulozi ar elastīgu dobumu, retāk ar ierobežotu izplatītu (galvenokārt vienpusēju) procesu sabrukšanas fāzē. P. un. var uzlikt par steidzamām indikācijām plaušu asiņošanai.

Diagnostikas nolūkā P. un. izmanto rentgena izmeklējumos, lai identificētu vai noskaidrotu dažādu patoloģisku veidojumu lokalizāciju krūšu dobumā: ganglioneuromas aizmugurējā videnē, svešķermeņi (plaušu audos vai krūšu sienā), pirms tuberkulomas operācijas, lai noskaidrotu pleiras dobuma stāvokli (saaugumu klātbūtne vai iznīcināšana).

Pleiras dobuma iznīcināšanas gadījumā pēc dažādām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, ieskaitot ekstrapleurālo pneimolīzi (sk.), Tiek izmantots pneimotorakss (ekstrapleurālais pneimotorakss) vai dobuma piepildīšana ar eļļu (skatīt Oleothorax)..

Kontrindikācijas mākslīgajam pneimotoraksam ir hroniska plaši izplatīta fibrokavernoza tuberkuloze, pneimoskleroze, plaušu emfizēma, izteikti plaušu sirds mazspējas simptomi, smags elpas trūkums, pastāvīgs klepus, destruktīva procesa marginālā atrašanās vieta, masīva pleiras stratifikācija pēc pleiras izsvīduma pēc pleiras izsvīduma..

Metodoloģija

Mākslīgo pneimotoraksu ieteicams lietot pēc antibakteriālās terapijas kursa, kas ilgst no 2 līdz 4 mēnešiem, malas atvieglo tuberkulozes intoksikāciju, veicina infiltratīvo un svaigo fokālo izmaiņu rezorbciju plaušās. Pielieto atbilstoši indikācijām uz P. antibakteriālās terapijas fona un. palielina ārstēšanas efektivitāti, kā arī izārstēšanas stabilitāti ar minimālām atlikušajām izmaiņām, neradot būtiskas novirzes ķermeņa funkcionālajā stāvoklī, īpaši no ārējās elpošanas puses, sirds un asinsvadu sistēmas.

Par P. uzlikšanu un. izmantojiet īpašas ierīces, kas baro gaisu pleiras dobumā. Zināms iepriekš plaši izmantots Kačkačova sistēmas aparāts un aparāts P. uzlikšanai. Izgatavo Ļeņingradas ražošanas apvienība "Krasnogvardeets" (1. att.). Šīs ierīces darbojas pēc trauku saziņas principa. Pneimotoraksa ierīce ir aprīkota ar U veida šķidruma manometru, kas ir vadības elements, diviem savstarpēji savienojošiem baloniem, pa pusei piepildītiem ar šķidrumu (2,5% karbolskābes šķīdums), un adatu gaisa ievadīšanai pleiras dobumā..

Uzliekot P. un. pacients tiek novietots uz veselīgas puses, zem kura ir novietots elastīgs veltnis, elkoņa locītavā saliektā roka tiek pacelta vai izmesta virs viņa galvas. Krūškurvja sienas punkcijas vietu izvēlas individuāli; visbiežāk tas tiek ražots paduses rajonā, ceturtajā - piektajā starpribu telpā gar ribas augšējo malu, izmantojot sterilu platīna vai tērauda adatu. Adata ātri iziet cauri ādai un zemādas audiem un lēnāk parietālajai pleirai (ar šķēršļa šķērsošanas sajūtu), un tad šķiet, ka adata iekrīt brīvajā telpā (2. attēls)..

Adatas iekļūšanas brīdī pleiras dobumā uz manometra parādās izteiktas negatīvā spiediena svārstības, pēc kurām jūs varat sākt ievadīt gaisu pleiras dobumā. Ja nav nevilcināšanās uz manometra, tas norāda, ka adata vai nu nav izgājusi cauri parietālajai pleirai, ir plaušās vai ir bloķēta. Šajā gadījumā gaisu nevar ievadīt. Kad no adatas lūmena parādās asinis, adata nekavējoties jānoņem, lai izvairītos no gaisa embolijas attīstības. Ja manometra svārstības ap nulli ir nelielas, nav iespējams arī ievadīt gaisu, jo adata atrodas bronhu lūmenā..

Ievadot gaisu, viens no aparāta baloniem tiek pacelts lielā augstumā, savukārt šķidrums no tā ieplūst balonā, kas atrodas zemāk, izspiež tur izvietoto gaisu, kas ar nelielu spiedienu caur adatu tiek iesūknēts pleiras dobumā. Pirmo reizi tiek ievadīts 200-300 cm 3 gaisa.

Ārstēšanu ar mākslīgo pneimotoraksu var iedalīt trīs periodos: gāzes burbuļa veidošanās un plaušu sabrukuma radīšana; P. saglabāšanu un. periodiski pūšot gaisu; P. izbeigšana un. un plaušu paplašināšanās.

Gāzes burbuļa veidošanās periodā, lai izveidotu optimālu plaušu sabrukumu, papildus tiek iepūsts gaiss, vispirms katru otro dienu, 200-300 cm 3 (2-3 reizes), pēc tam divas reizes nedēļā, 300-400 cm 3 1-2 nedēļas. Pamazām intervāli starp injekcijām tiek pagarināti līdz 5-7 dienām, un ievadītā gaisa daudzums tiek palielināts līdz 400-500 cm 3, atkarībā no spiediena pleiras dobumā, griezumam katrā gadījumā jābūt negatīvam un optimālam..

Kopumā, lai izveidotu optimālu P. un. Nepieciešams 1 mēnesis. (3. attēls, a). Gāzes burbuļa veidošanos un plaušu sabrukuma radīšanu veic iknedēļas rentgenola kontrolē; šis periods beidzas ar P. efektivitātes novērtējumu un. pēc klīniskās un radioloģiskās un laboratorijas. izpēte. P. un. ir efektīvs, ja ir iespējams regulēt optimālo gāzes burbuli, radīt plaušu sabrukumu, kas nodrošina iznīcināšanas dobuma sabrukšanu, bakterioloģiskās ekskrēcijas pārtraukšanu un ķīļa likvidēšanu, tuberkulozes izpausmes.

Traucē P. terapeitisko efektu un. var, pirmkārt, pleiras saaugumi, kas neļauj sabrukt dobumam, kas atrodas pleiras saaugumu zonā (3. att. b). Šādos gadījumos tiek veikta torakoskopija (sk.) Un adhēziju intrapleirāla dedzināšana (sk. Torakokaustika). Ja saķeres ir masīvas, tad ir iespējams izveidot tikai daļēju (selektīvu) P. un., Kas var būt efektīvs (selektīvi pozitīvs), ja iznīcināšanas fokuss ir aizvērts (3. att., F?). Ja patrulē, izmaiņas atrodas plaušu rajonā, kas nespēj sadarboties (selektīvi negatīvs priekšmeta P.), lai to noliktu. efekts netiek sasniegts un P. un. jāpārtrauc (3. att., d). Dažreiz dobums nesabrūk pat tad, kad tas ir pilns! plaušu sabrukums, piemēram, gadījumos, kad tā sieniņu stingrība attīstās fibrozes dēļ. Ja nav, noguliet. P. efekts un. pārtrauciet un izmantojiet citas procedūras.

P. saglabāšanas periodā un. lai saglabātu plaušas sabrukšanas stāvoklī, pleiras dobumā periodiski tiek iepūsts gaiss. Visbiežāk pūšana tiek veikta reizi nedēļā; dažreiz ar aizkavētu gaisa rezorbciju retāk - reizi 10-14 dienās. Priekšmeta saglabāšanas laiks ir 1,5-2 gadi. Pie P. kombinācijas un. lietojot prettuberkulozes zāles, šī perioda ilgums tiek samazināts līdz 6 mēnešiem. Lai izvairītos no tā saukto. plaušu stingrību nedrīkst atbalstīt P. un. vairāk nekā 2 gadus.

P. pārtraukšanas laikā un. samazināt pleiras dobumā ievadītā gaisa daudzumu, palielināt intervālus starp injekcijām. Ja viscerālās pleiras sabiezēšanas rezultātā ir izveidojusies plaušu stingrība, tad plaušas, neraugoties uz gaisa rezorbciju, neizplešas, par ko liecina augsts negatīvais spiediens pleiras dobumā, vai arī tā izplešas ļoti lēni. Kad parādās pirmās plaušu P. stingrības pazīmes un. ieteicams apstāties. P. pārtraukšanas perioda ilgums un. atkarīgs no plaušu elastības. Ar atlikušo elastību plaušas iztaisno 1-2 mēnešu laikā, attīstītās plaušu stingrības gadījumā tās iztaisnošanas termiņi palielinās līdz 3-6 mēnešiem. un vēl. Divpusējie P. un., Un arī P. kombinācija un. un pneimoperitoneum (sk.) tiek izmantoti atsevišķos gadījumos.

Kombinēta ārstēšana ar prettuberkulozes līdzekļiem un P. un. efektīva, pēc A.E. Rabuhhin (1960) datiem 94,5% pacientu, pēc M.A.Klebanova (1961) datiem 93,2%, pēc L.S.Kartozia (1965) datiem 90,2% —94,7%. Nosakiet P. efektivitāti un. 70-80 gadu laikā. nav iespējams, jo šo metodi izmanto reti.

Komplikācijas

Mākslīgā pneimotoraksa laikā komplikācijas var būt saistītas ar kļūdām punkcijas, injekcijas un citu iemeslu dēļ. Visbriesmīgākā komplikācija ir gaisa embolija, kas rodas, ja adatu ievaino plaušas un gaiss nonāk asinsvadā. Gaisa embolija (sk.) Izpaužas ar pēkšņu bāluma parādīšanos, krampjiem, samaņas zudumu. Šajā gadījumā pacients jānovieto Trendelenburg pozīcijā (sk. Trendelenburg pozīciju), jāinjicē kofeīns, elpošanas traucējumu gadījumā - lobēlija, cititons, sulfokamfokains, mākslīgā elpošana, skābekļa ieelpošana un citi reanimācijas pasākumi (sk. Reanimācija). Lai izvairītos no šīs komplikācijas P. un. jāpiemēro tikai ar izteiktām negatīva spiediena svārstībām pleiras dobumā, kas noteiktas uz manometra.

Ar paaugstinātu sāpju jutīgumu, kas izpaužas asās sāpīgās sajūtās punkcijas vietā vai traumatiskas manipulācijas, var rasties pleiropulmonāls šoks (skatīt), ko papildina ģībonis. Šādos gadījumos pacientam injicē kofeīnu vai kordiamīnu, turpinot sāpes - analgīnu un citus pretsāpju līdzekļus..

Kad iekšējo orgānu pleiru sadursta ar adatu un plaušas ir ievainotas, rodas traumatiska (intramurāla injekcija) pneimotorakss; biežāk šāda komplikācija ir iespējama P. primārajā uzlikšanā un; šajā gadījumā pat pirms gaisa ieplūdes attīstās plaušu sabrukums vai, ieviešot nelielu daudzumu gaisa (50-150-200 cm 3), rodas neadekvāti liels plaušu sabrukums. Ja ar atkārtotu gaisa izpūšanu attīstās traumatisks pneimotorakss, pacientam ir elpas trūkums, tahikardija, sāpes sānos, hemoptīze; dažreiz traumatisks pneimotorakss norit bez subjektīvām sajūtām un izpaužas tikai ar fluoroskopijas neatbilstošu plaušu sabrukumu. Šī komplikācija nav nepieciešama īpaša ārstēšana; atpūta tiek nozīmēta 2-4 dienas, simptomātiski līdzekļi.

Dažreiz P. un. sarežģī spontāns pneimotorakss (sk.), kas rodas plānas pleiras saplūšanas plīsuma dēļ, plaušu bulloza daļa, kas atrodas subpleurāli. Klīniskās izpausmes ir tādas pašas kā traumatiskajā pneimotoraksā. Turpmākas injekcijas šādos gadījumos apstājas.

Gāzes burbuļa veidošanās laikā gaiss var iekļūt paramediastināli. Klīniski šādiem pacientiem ir sāpes sirds rajonā, smaguma sajūta krūtīs, tahikardija; diagnozi nosaka rentgenols, pētījumi. Šīs parādības pakāpeniski tiek novērstas; tikai reizēm komplikācija ir noturīga.

Jebkurā posmā P. un. pleiras saaugumu klātbūtnē, neatrisināts dobums, turpinot baktēriju izdalīšanos, var attīstīties pneimonopleurīts, bet biežāk tas attīstās pirmajos mēnešos pēc ārstēšanas sākuma; ir iespējams arī vēlīnā pneimonopleurīts. Pneimonopleurīts ir tuberkulozes aktivitātes izpausme. Tās avots var būt subpleural foci, kas atrodas, pleiras tuberkulozs bojājums. Šajā gadījumā eksudāts ir serozs vai strutojošs. Kad rodas P. pneimonopurīts, objekts tiek apturēts, eksudāts tiek atkārtoti aspirēts, meklējot aktīvu plaušu paplašināšanos un pleiras dobuma iznīcināšanu.

Kopā lietojot prettuberkulozes zāles un P. un. ievērojami samazinājies pneimonopleurīta biežums, pēc A. G. Homenko (1958) datiem - līdz 11%, L. A. Vinnik (1960) - līdz 6,6%, L. S. Kartozia (1965) - līdz 11,3%.

Pacienti, kuri agrāk tika ārstēti ar mākslīgo pneimotoraksu, atrodas ambulatorā uzraudzībā. Dažiem pacientiem, kuri ilgu laiku tika ārstēti P. un. vai Jums ir bijis pneimonopleurīts, saglabājas pleiras saaugumi, ir diafragmas mobilitātes ierobežojums, atlikušās izmaiņas plaušu audu fibrozes perēkļu veidā, kas bieži noved pie hroniskām elpošanas disfunkcijām.


Bibliogrāfija: Rabukhin A.E. Tuberkulozes slimnieku ķīmijterapija, lpp. 300, M., 1970; Ravich-Scherbo V. A. Plaušu tuberkuloze pieaugušajiem, p. 131, M., 1953; Rubels A, N. Mākslīgais pneimotorakss plaušu tuberkulozes ārstēšanā, Sanktpēterburga, 1912. gads; Kharcheva KA Kolapsa terapija kompleksā plaušu tuberkulozes slimnieku ārstēšanā, L., 1972; Dumare St F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; Forlanini C. Primi tentativi di pneumotorace mākslīgā della tisi polmonare. gozz. med. Torino, lpp. 381., 401., 1894. gads.


A. G. Homenko; B. I. Belkevičs (tehn.).

Mākslīgais pneimotorakss

Medicīnas ekspertu raksti

Mākslīgais pneimotorakss ir gaisa ievadīšana pleiras dobumā, kas izraisa skarto plaušu sabrukumu.

Pirms specifisku ķīmijterapijas zāļu atklāšanas mākslīgais pneimotoraks tika uzskatīts par visefektīvāko metodi, ārstējot pacientus ar destruktīvām plaušu tuberkulozes formām..

Indikācijas mākslīgajam pneimotoraksam

Nosakot mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanas indikācijas, nepieciešama stingri individuāla pieeja. Katrā gadījumā tiek ņemts vērā ne tikai procesa posms, plaušu bojājumu izplatība un raksturs, bet arī pacienta vispārējais stāvoklis, viņa vecums un citi faktori..

Galvenās indikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai:

  • Mycobacterium tuberculosis daudzu zāļu rezistence:
  • pacientu neiecietība vai paaugstināta jutība pret prettuberkulozes līdzekļiem:
  • dažas blakusslimības vai apstākļi, kas pilnībā ierobežo atbilstošas ​​ķīmijterapijas nodrošināšanu pilnā laikā.

Mākslīgais pneimotorakss ir paredzēts arī pacientiem, kuriem 3 mēnešu ķīmijterapijas kurss ir bijis neslēgtu dobumu un sabrukšanas dobumu klātbūtnē ar infiltratīvu, fokālu, kavernozu un ierobežotu hematogēnu izplatītu plaušu tuberkulozi sabrukšanas fāzē. Ar plašu izplatību mākslīgā pneimotoraksa uzlikšana var izraisīt procesa saasināšanos un pneimonopleurītu..

Saskaņā ar pašlaik apstiprinātajiem standartiem plaušu tuberkulozes ārstēšana tiek veikta pakāpeniski. Mākslīgā pneimotoraksa uzdevumi katrā ārstēšanas posmā ir atšķirīgi.

Indikācijas tā lietošanai 1. posmā (ķīmijterapijas intensīvajā posmā pacientiem ar nesen diagnosticētu plaušu tuberkulozi):

  • neiespējamība veikt pilnvērtīgu ķīmijterapiju mikobaktēriju tuberkulozes rezistences dēļ pret zālēm vai ārstēšanu ierobežojošu blakusparādību klātbūtne:
  • intensīvas ārstēšanas fāzes beigās slimība nav regresēta.

Mākslīgā pneimotoraksa lietošanas mērķis 1. posmā ir pilnīga pacienta izārstēšana pēc iespējas ātrāk, neizmantojot ķirurģiskas metodes. Pneimotoraksu var lietot 1-3 mēnešu laikā pēc ķīmijterapijas uzsākšanas. Sabrukšanas terapijas ilgums ir 3-6 mēneši.

2. posmā (kad ķīmijterapijas intensīvā fāze tiek pagarināta līdz 4-12 mēnešiem), šāda veida sabrukšanas terapiju var izmantot kā papildu metodi:

  • nesen diagnosticētiem pacientiem ar plaši izplatītu tuberkulozi, kuriem intensīvās terapijas fāzē nebija norāžu uz mākslīgā pneimotoraksa lietošanu, bet pēc ķīmijterapijas ārstēšanas tika panākta pozitīva ietekme (procesa smaguma samazināšanās, iznīcināšanas dobumu samazināšanās, daļēja iekaisuma infiltrācijas rezorbcija);
  • nesen diagnosticētiem pacientiem, kuriem uz nepietiekamas terapijas fona attīstījās sekundāra rezistence pret prettuberkulozes līdzekļiem.

Mākslīgā pneimotoraksa izmantošana 2. posmā ir mēģinājums panākt pilnīgu pacienta izārstēšanu vai operācijas sagatavošanās stadiju. Pneimotorakss tiek lietots 4-12 mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma. Sabrukšanas terapijas ilgums - līdz 12 mēnešiem.

3. posmā (vairāk nekā 12 mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma) pēc vairākiem neefektīviem, nepietiekamiem vai pārtrauktiem ārstēšanas kursiem ar multirezistences veidošanos ar izveidojušos dobumu klātbūtni pneimotoraksa galvenais mērķis ir pacienta sagatavošana ķirurģiskai ārstēšanai. Mākslīgais pneimotorakss šiem pacientiem tiek piemērots 12-24 mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma. Sabrukšanas terapijas ilgums - līdz 12 mēnešiem

Dažreiz mākslīgu pneimotoraksu lieto steidzamu vai vitālu iemeslu dēļ (smagas atkārtotas plaušu asiņošanas gadījumā, kas nereaģē uz citām ārstēšanas metodēm).

Procesa lokalizācijai ir nozīme. Pneimotoraksu biežāk lieto, lokalizējot iznīcināšanas dobumus vai dobumus plaušu apikālajā, aizmugurējā un priekšējā segmentā. Tajā pašā laikā, lai sasniegtu maksimālu efektu, bieži tiek izmantots vienpusējs mākslīgais pneimotorakss.

Ir pamatota šīs metodes izmantošana divpusējiem plaušu bojājumiem. Pneimotoraksa uzlikšana lielāka bojājuma pusē palīdz stabilizēt tuberkulozes procesu pretējā pusē un mainīt pārmaiņas otrajā plaušās. Divpusējos procesos mākslīgo pneimotoraksu dažreiz izmanto mazākā bojājuma pusē, gatavojoties pacienta operācijai pretējā plaušās. Lokalizētu procesu klātbūtnē abās plaušās pneimotorakss dažreiz tiek lietots abās pusēs vienlaicīgi vai secīgi, lai sasniegtu maksimālu kompleksās ārstēšanas efektu. Šādiem pacientiem nepieciešama rūpīga pārbaude, lai novērtētu elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu funkciju stāvokli. Otro pneimotoraksu ieteicams lietot pēc 1-2 nedēļām pēc pirmās lietošanas. Jautājums par gāzes burbuļa veidošanās kārtību tiek izlemts katrā gadījumā atsevišķi. Biežāk pneimotoraksa ārstēšana sākas no lielāka bojājuma puses.

Zināma nozīme ir pacienta vecumam. Vajadzības gadījumā mākslīgo pneimotoraksu lieto gan gados vecākiem pacientiem, gan pusaudža gados.

Pašlaik kopā ar medicīniskām indikācijām ir arī sociālās un epidemioloģiskās indikācijas. Ņemot vērā rezerves zāļu lielās izmaksas multirezistentu tuberkulozes formu ārstēšanai, ieteicams paplašināt indikācijas mākslīgā pneimotoraksa lietošanai. Pneimotoraksa uzlikšana parasti noved pie tā, ka īsā laikā tiek pārtraukta mikobaktēriju tuberkulozes izvadīšana, pacients vairs nav bīstams citiem.

Preparāts mākslīgajam pneimotoraksam

Īpaša pacienta sagatavošana pirms pneimotoraksa uzlikšanas nav nepieciešama. Dažos gadījumos ir atļauts ievadīt pretsāpju un desensibilizējošas zāles.

Mākslīgā pneimotoraksa terapeitiskās darbības mehānisms

Mākslīgā pneimotoraksa izmantošana plaušu tuberkulozes ārstēšanā ir iespējama plaušu elastīgo īpašību dēļ. Elastīgās saķeres samazināšanās un daļēja plaušu sabrukšana noved pie sienu sabrukšanas un dobumu vai iznīcināšanas dobumu slēgšanas. Hipotensīvā mākslīgā pneimotoraksa gadījumā ar plaušu sabrukumu par 1/3 tilpuma un negatīvu intrapleirālo spiedienu samazinās elpošanas kustību amplitūda, skartā plaušu zona atrodas relatīvā miera stāvoklī, tajā pašā laikā tā piedalās gāzu apmaiņā. Spiediena palielināšanās pleiras dobumā noved pie asins plūsmas pārdales un aktīvās perfūzijas zonas sajaukšanās no plaušu apakšējām daļām līdz augšējām. Tas palīdz uzlabot zāļu piegādi vietās, kur ir vislielākie plaušu bojājumi. Mākslīgais pneimotorakss izraisa limfostāzes attīstību, palēnina toksīnu uzsūkšanos, pastiprina fagocitozi, stimulē fibrozi un perēkļu iekapsulēšanu, kā arī stimulē reparatīvos procesus, infiltratīvo-iekaisuma izmaiņu rezorbciju, sabrukšanas dobumu dziedināšanu, to vietā veidojoties lineārām vai zvaigžņu rētām. Pneimotoraksa terapeitiskā darbība balstās uz citiem neirorefleksiem un humorāliem mehānismiem..

Mākslīgā pneimotoraksa tehnika

Ir zināmas vairāk nekā 200 dažādas modifikācijas ierīcēs mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai. Lielākās daļas no tām darbības princips ir balstīts uz sakaru trauku likumu: šķidrums no viena trauka nonāk citā un nospiež gaisu, kas, iekļūstot pleiras dobumā, veido gāzes burbuli..

Ikdienas darbiem ieteicams lietot ierīci APP-01. Tas sastāv no diviem savstarpēji savienojamiem traukiem (katrā pa 500 ml), uz kuriem tiek piemērotas gradācijas, lai noteiktu gaisa tilpumu (gāzes skaitītājs). Caur trīsceļu vārstu tie ir savienoti viens ar otru un ar pleiras dobumu. Šķidruma pārvietošanās no viena trauka uz otru noved pie gaisa pārvietošanās pleiras dobumā.

Nepieciešama jebkura aparāta daļa mākslīgā pneimotoraksa lietošanai ir ūdens spiediena mērītājs. Tas ļauj ārstam noteikt adatas atrašanās vietu (pleiras dobumā, plaušās, asinsvadā) un spiedienu pleiras dobumā pirms gāzes ievadīšanas, gāzes ievadīšanas laikā un pēc manipulācijas beigām..

Iedvesmas laikā spiediens pleiras dobumā ir normāls no -6 līdz -9 cm H2O, izelpas laikā - no -6 līdz -4 cm H2O. Pēc pneimotoraksa uzklāšanas un gāzes burbuļa veidošanās plaušai jābūt sabrukušai mazāk nekā 1/3 no tās tilpuma, kamēr tā var piedalīties elpošanas darbībā. Pēc gaisa ievadīšanas spiediens pleiras dobumā paaugstinās, bet tam vajadzētu palikt negatīvam: no -4 līdz -5 cm H2O. uz iedvesmas un no -2 līdz -3 cm ūdens kolonnas. izelpojot.

Ja, izmantojot pneimotoraksu, adata tiek ievietota plaušās vai bronhu lūmenā, manometrs reģistrē pozitīvu spiedienu. Kad kuģis tiek caurdurts, asinis plūst uz adatas. Ja adata tiek ievietota krūšu sienas mīkstajos audos, spiediena svārstības nav.

Tuberkulozes ārstēšanas process, uzliekot mākslīgu pneimotoraksu, sastāv no vairākiem posmiem:

  • gāzes burbuļa veidošanās;
  • mākslīgā pneimotoraksa uzturēšana ar pastāvīgu ieplūdi;
  • iepildīšanas pārtraukšana un mākslīgā pneimotoraksa likvidēšana.

Lai uzklātu pneimotoraksu, pacients tiek novietots veselīgā pusē, ādu apstrādā ar 5% spirta joda šķīdumu vai 70% etilspirta šķīdumu. Krūškurvja siena ir caurdurta trešajā, ceturtajā vai piektajā starpribu telpā pa vidus paduses līniju ar speciālu adatu ar stūri. Pēc intratorakālās fascijas un parietālās pleiras punkcijas, smaile tiek noņemta, adata tiek piestiprināta pie manometra un tiek noteikta adatas atrašanās vieta..

Ir aizliegts ievadīt gāzi, ja nav spiediena svārstību, kas ir sinhronas ar elpošanas kustībām, vai ja nav pārliecības. ka adata atrodas brīvajā pleiras dobumā. Spiediena svārstību trūkumu var izraisīt adatas audu vai asins aizsprostojumi. Šādos gadījumos adata jātīra ar spieķi un jāmaina adatas novietojums. Stabils negatīvs spiediens pleiras dobumā, kas mainās atkarībā no elpošanas fāzes, norāda adatas pareizo stāvokli pleiras dobumā. Sākotnējā gāzes burbuļa veidošanās laikā tiek ievadīts 200-300 ml gaisa, atkārtoti - 400-500 ml. Protokols reģistrē manometra sākotnējos un pēdējos rādījumus, kā arī ievadītā gaisa daudzumu. Ieraksts tiek veikts frakcijas veidā: skaitītājs norāda spiedienu ieelpojot, saucējā - spiedienu izelpas laikā. Piemērs: PI dex (-12) / (- 8); 300 ml (-6) / (- 4).

Pirmajās 10 dienās pēc mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanas iepildīšana tiek veikta ar 2-3 dienu intervālu, pēc gāzes burbuļa veidošanās un plaušu sabrukšanas intervāli starp iepildīšanu tiek palielināti līdz 5-7 dienām, un ievadītās gāzes daudzums - līdz 400-500 ml.

Pēc pneimotoraksa uzlikšanas ir jānovērtē tā efektivitāte, ārstēšanas turpināšanas iespējamība un korekcijas iespēja. Šie jautājumi tiek atrisināti 4-8 nedēļu laikā no pneimotoraksa uzlikšanas brīža. Optimālais plaušu sabrukums tiek uzskatīts par minimālo plaušu tilpuma samazināšanos, pie kura pneimotoraks nodrošina nepieciešamo terapeitisko efektu..

Izveidotā mākslīgā pneimotoraksa varianti

Pilnīgs hipotensīvs pneimotorakss - plaušas vienmērīgi sabrūk par 1/3 no tās tilpuma, intrapleirāls spiediens uz iedvesmu (-4) - (- 3) cm H2O, pēc izelpas (-3) - (- 2) cm H2O. saglabāti indikatori.

Pilnīgs hipertensīvs pneimotorakss - plaušas vienmērīgi sabrūk par 1/2 no tās tilpuma vai vairāk, intrapleirālais spiediens ir pozitīvs, plaušas nepiedalās elpošanā. Izmanto asiņošanas apturēšanai.

Selektīvi pozitīvs pneimotorakss - skarto plaušu zonu sabrukums, intrapleirālais spiediens (-4) - (-3) cm H2O. kamēr ieelpo. (-3) - (- 2) cm H2O izelpas laikā skartās plaušu vietas tiek iztaisnotas, piedalās elpošanā.

Selektīvs negatīvs pneimotoraks - veselīgu plaušu daļu sabrukums bez skarto zonu sabrukšanas, dobuma izstiepšana ar saķeri, pārrāvuma draudi. Nepieciešama ķirurģiska korekcija.

Faktori, kas ietekmē mākslīgā pneimotoraksa iznākumu

Galvenais mākslīgā pneimotoraksa neefektivitātes cēlonis ir pleiras saaugumi un saķeres, kas novērš pilnīgu skarto plaušu zonu sabrukšanu un dobumu dziedināšanu. Adhēzijas veidojas lielākajai daļai (līdz 80%) pacientu ar plaušu tuberkulozi. Ir šāda veida pleiras saķeres: lentveida, vēdekļveida, piltuves formas, plakanas. Mūsdienu ķirurģiskās tehnoloģijas, izmantojot videotorakoskopiju, ļauj efektīvi un droši atdalīt šādus saķeres veidus. Kontrindikācija videotorakoskopijai - plaša (vairāk nekā divu segmentu) blīva plaušu saķere ar sarežģītu sienu (saķeres atdalīšana ir tehniski sarežģīta).

Mākslīgā pneimotoraksa videotorakoskopiskā korekcija tiek veikta anestēzijā. Operācijas priekšnoteikums ir atsevišķa bronhu intubācija ar operēto plaušu "izslēgšanu" no ventilācijas. Dažos gadījumos plaušu "izslēgšanas" vietā var izmantot mehānisko ventilāciju. Videotorakoskops tiek ievietots pleiras dobumā un tiek veikta rūpīga plaušu revīzija. Adhēzijas un saķeres tiek atdalītas, izmantojot īpašus instrumentus (koagulatori, sadalītāji, šķēres). Operāciju pabeidz, uzstādot drenāžu (uz dienu), lai kontrolētu hemostāzi un aerostāzi. Mākslīgā pneimotoraksa korekcijas efektivitāti kontrolē, izmantojot CT vai rentgena pārbaudi.

Sabrukšanas terapija

Plaušu tuberkulozes ārstēšanā tiek izmantotas četras galvenās metodes: prettuberkulozes ķīmijterapija, homeostāzes korekcija (režīms, diēta, simptomātiska ārstēšana), kolapss un ķirurģiska ārstēšana. Kolapsa terapija - ārstēšana, izveidojot mākslīgu pneimotoraksu vai mākslīgu pneimoperitoneumu.

Pēdējo gadu laikā ir samazinājusies ārstēšanas efektivitāte ar modernām ķīmijterapijas zālēm, jo ​​parādās daudzu zāļu rezistenti mikobaktēriju celmi, tādēļ dažos gadījumos ārstēšanas stratēģija ir jāpārskata. Ar nepanesību pret tuberkulozes līdzekļiem un tuberkulozes patogēnu daudzu rezistenci palielinās sabrukšanas terapijas loma. Dažos gadījumos sabrukšanas terapija ir vienīgā ārstēšanas metode, dažreiz tā ļauj pacientam sagatavoties operācijai. Mūsdienu apstākļos jāņem vērā arī ekonomiskais faktors: kolapsu terapijas metodes ir pieejamas, lētas un efektīvas..

Kontrindikācijas mākslīgajam pneimotoraksam

Izšķir vispārējās un īpašās kontrindikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai.

  • vecums virs 60 un jaunāks par 10 gadiem.
  • elpošanas mazspēja II-III grādos;
  • hroniskas plaušu slimības (HOPS, bronhiālā astma);
  • smags sirds un asinsvadu sistēmas bojājums, asinsrites traucējumi;
  • dažas neiroloģiskas un garīgas slimības (epilepsija, šizofrēnija, narkomānija).

Slimības klīniskā forma, procesa izplatība un lokalizācija, komplikāciju klātbūtne nosaka konkrētās kontrindikācijas. Tehniski nav iespējams vai neefektīvi pielietot mākslīgu pneimotoraksu izteiktu pleuro-plaušu saaugumu klātbūtnē un brīvas pleiras dobuma neesamības gadījumā ar plaušu audu elastīgo īpašību zudumu iekaisuma rezultātā, attīstoties fibrozei vai cirozei. Šādas izmaiņas tiek konstatētas, ja:

  • kazeozā pneimonija;
  • plaši izplatīta plaušu tuberkuloze;
  • fibrokavernoza tuberkuloze:
  • cirozes tuberkuloze;
  • eksudatīvs vai adhezīvs tuberkulozs pleirīts;
  • tuberkulozes pleiras empīma;
  • bronhu tuberkuloze;
  • tuberkuloze.

Alu klātbūtne ar blīvām fibrozām sienām, dobumu lokalizācija plaušu pamatdaļās, lielas (diametrā virs 6 cm) aizsprostotas, zemādas dobumi - kontrindikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai.

Mākslīgā pneimotoraksa komplikācijas

Komplikācijas, kas saistītas ar mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanu

  • traumatisks plaušu ievainojums (2-4%):
  • zemādas vai videnes emfizēma (1-2%);
  • gaisa embolija (mazāk nekā 0,1%).

Plaušu punkcija ar mākslīgo pneimotoraksu ir diezgan izplatīta komplikācija. Šādu bojājumu visbīstamākās sekas ir intensīvs traumatisks pneimotorakss, kas bieži rodas pacientiem ar smagu emfizēmu un dažos gadījumos var būt nepieciešama pleiras drenāža. Pēc plaušu punkcijas ar adatu pacienti pamana hemoptīzi, kas parasti izzūd bez īpašas ārstēšanas..

Vēl viena komplikācija, zemādas vai videnes emfizēma, rodas adatas pārvietošanas un gāzes iekļūšanas rezultātā krūšu sienas dziļajos slāņos, plaušu intersticiālajos audos vai videnes vidusdaļā. Neliels gaisa daudzums mīkstajos audos parasti tiek absorbēts pats. Dažos gadījumos pneimotoraksu sauc par "negausīgu": neskatoties uz biežu lielu gaisa daudzumu injicēšanu, tas ātri izšķīst. Tomēr vairumā gadījumu šiem pacientiem izdodas izveidot pietiekama izmēra gāzes burbuli..

Vissmagākā komplikācija - gaisa embolija, ko izraisa gāzes iekļūšana asinsvados, prasa reanimācijas pasākumu kompleksu. Pacients pēkšņi zaudē samaņu, elpošana kļūst aizsmakusi vai apstājas. Ar masveida gaisa plūsmu liela asinsrites apļa sistēmā. it īpaši koronārajās artērijās vai smadzeņu asinsvados, var iestāties nāve. Visefektīvākā masveida gaisa embolijas ārstēšana ir HBO.

Mākslīgā pneimotoraksa uzturēšanas komplikācijas

  • pneimonopleurīts (10-12%);
  • stingrs pneimotorakss (5-7%);
  • atelektāze (3-5%).

Pneimonopleurīts attīstās ar pārmērīgu gāzes ievadīšanu vai patogēnu mikroorganismu iekļūšanu pleiras dobumā. Lai izskaustu pleirītu, no pleiras dobuma tiek evakuēts šķidrums, antibiotikas tiek lietotas kombinācijā ar glikokortikoīdiem, un samazinās iepildīšanas biežums un apjoms. Ilgstoši (vairāk nekā 2-3 mēnešus) saglabājot eksudātu, līmēšanas process progresē ar iekapsulēta pleirīta vai empīmas veidošanos, ārstēšana ar pneimotoraksu jāpārtrauc.

Ilgstoša plaušu audu sabrukšana ar pleiras kairinājumu ar gāzi izraisa pakāpenisku plaušu audu elastības zudumu un pleiras un plaušu sklerozes attīstību. Stingras pneimotorakses agrīnās pazīmes ir sinusa pleirīts, sabrukušās plaušas ierobežošana un viscerālās pleiras sabiezēšana. Kad pleiras dobumā tiek ievadīts neliels gaisa daudzums, manometrs reģistrē ievērojamas spiediena svārstības. Šādos gadījumos pagariniet intervālus starp iepildīšanu un samaziniet ievadītās gāzes daudzumu..

Atelektāzes attīstība ir saistīta vai nu ar "pārmērīgu elpu", vai ar bronhu bojājumiem, ir nepieciešams samazināt gāzes burbuļa lielumu.

Neitrofilu samazināšanās (neitropēnija): cēloņi, simptomi un ārstēšana

Cilvēka sirds mitrālā vārstuļa abu spraugu sabiezēšanas cēloņi