VARICOCEL

VARIKOCELE (latīņu varix - venozais mezgls, grieķu kele - audzējs)

Kas ir varikocele.

Varikocele ir spermatiskās smadzeņu un sēklinieku varikozas vēnas. Šīs slimības attīstību izskaidro fakts, ka vārsti, kas pastāv vēnās un kuriem jānovērš asins apgrieztā plūsma, nedarbojas vai darbojas slikti, un, palielinoties spiedienam vēnās (piemēram, ķermeņa vertikālā stāvoklī, ar fizisku piepūli), sākas šis spiediens. pārraidīts pretējā virzienā, pamazām izraisot venozā trauka paplašināšanos. Tādējādi vēnas, kas ieskauj spermatisko vadu, paplašinās..

Vēl viens varikoceles cēlonis ir īpaša anatomiska saistība starp nieru vēnu un augšējo mezenteriālo artēriju ar tā saukto aorto-mezenterisko "knaibles" veidošanos.


aorto-mezenterisko "knaibles" shēma

1 - labā niere, 2 - kreisā niere, 3 - vena cava apakšējā daļa, 4 - aorta, 5 - kreisās sēklinieka vēna, 6 - kreisā ureter, 7 - labā nieru artērija, 8 - augšējā mezenteriskā artērija, 9 - kreisās nieres vēna

Aorto-mezenteriskie knaibles ir tāds trauku izvietojums, kurā vienu no tiem var saspiest citi. Šajā gadījumā "pincetes" veido aortu (4) un augšējo mezentēriju artēriju (8), kas no tās stiepjas asā leņķī. Šajā gadījumā var saspiest kreiso nieru vēnu (9), kas atrodas tieši šīs dakšas rajonā, tādējādi izraisot spiediena palielināšanos vēnā. Turklāt jāpatur prātā, ka gandrīz visa zarna ir "apturēta" uz augšējās mezentērijas artērijas. Kad cilvēks stāv, gravitācija velk zarnu uz leju un velk artēriju. Šajā gadījumā palielinās kreisās kreisās nieru vēnas saspiešanas spēks. Parasti varikocele notiek tikai vienā pusē - pa kreisi. Tas ir saistīts ar atšķirīgo sēklinieku vēnu saplūšanu labajā un kreisajā pusē. Labajā pusē sēklinieku vēna ieplūst apakšējā vena cava un kreisajā pusē kreisajā nieru vēnā.

Divpusēja varikocele sastopama 20% gadījumu, savukārt labās puses varikocele sastopama tikai 2% gadījumu.

Cik nopietna ir šī slimība.

Pati par sevi spermatozoīdu vēnu varikozas vēnas nav liela problēma, pacienta dzīvība nav apdraudēta, un jūs varat droši dzīvot kopā ar viņu visu savu dzīvi, neuztraucoties. Problēma var būt galvenā šīs slimības komplikācija - vīriešu neauglība un sāpju simptoms.

Kāpēc varikocele var izraisīt neauglību.

Ir zināms, ka šķidrums praktiski nav saspiežams, tāpēc reversās asins plūsmas radītais spiediens tiek pārraidīts visos virzienos. Pamazām paaugstināta spiediena ietekmē vēnas sāk palielināties, izstiepties. Atkarībā no vēnu sieniņu stiprības dažādiem cilvēkiem un no vēnu spiediena lieluma šāda stiepšanās var sasniegt dažādas pakāpes. Venozais tīkls ap sēklinieku kļūst arvien lielāks, un smagos gadījumos sēklinieks, šķiet, ir iegremdēts sūklī no vēnu traukiem. Šāds asins spilvens no venozajiem traukiem ap sēklinieku noved pie tā, ka tiek zaudēta sēklinieka termoregulācijas funkcija, un sēklinieks pārstāj atdzist. Līdz ar to zemā temperatūra, kas nepieciešama spermas ražošanai, vairs nav, un normāla spermatoģenēze tiek nomākta. Tāpēc varikocele ir viens no galvenajiem vīriešu neauglības faktoriem..

Tādējādi varikoceles neauglības faktori ir:

  • Sēklinieku temperatūras paaugstināšanās līdz ķermeņa temperatūrai.
  • Bioloģiski aktīvo vielu reflukss (mešana) no nierēm, virsnieru dziedzeriem sēkliniekos.
  • Sēklinieka hipoksija (išēmija).
  • Brīvo radikāļu uzkrāšanās sēklinieku audos, kas tos bojā.

Cik izplatīta ir šī slimība.

Šī ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām - tā ir 10-15% no visiem vīriešiem. Ja mēs ņemam visus vīriešus ar neauglību, tad varikoceli var noteikt 40% no viņiem. Turklāt, ja mēs atsevišķi izdalām vīriešu grupu ar tā saukto sekundāro neauglību (tas ir, tos vīriešus, no kuriem sievietes pirms tam iestājās grūtniecība, bet kuri pašlaik nevar kļūt par tēviem), izrādās, ka varikocele sastopama 80% šādu vīriešu..

Kā varikocele izpaužas.

Vairumā gadījumu šī slimība sākas pubertātes laikā. Varikocele var nekādā veidā neizpausties, un diagnoze tiek noteikta nejauši, veicot jebkādas medicīniskās pārbaudes.

Dažreiz slimība liek sevi izjust sāpju veidā sēkliniekā. Šīs sāpes parasti nav ļoti smagas, tās plīst vai velk pēc būtības. Tās rodas asinsspiediena dēļ uz venozā pinuma sienas. Šīs sāpes rodas vertikālā stāvoklī vai piepūles laikā, kad venozais spiediens ir lielāks.

Tāpat kā ar varikozām vēnām kājās, vienīgā reālā ārstēšanas metode ir operācija vienā vai otrā formā. No otras puses, tā kā varikocele nav bīstama slimība, un parasti tā ir asimptomātiska, tās noteikšana pieaugušam vīrietim nav norāde uz operāciju. Ķirurģiskā ārstēšana ir nepieciešama šādos gadījumos:

  • Sāpes sēkliniekā.
  • Vīriešu neauglība (samazinot spermas daudzumu, kvalitāti un kustīgumu).
  • Estētisks defekts sēkliniekos.

Tajā pašā laikā daudzi eksperti uzskata, ka bērniem un pusaudžiem, lai novērstu iespējamo neauglību, varikoceles operācija jāveic jebkurā gadījumā..

Pašlaik ir 4 galvenās ķirurģiskās ārstēšanas metodes:

  • Atvērta (regulāra) darbība.
  • Darbība no mini piekļuves.
  • Endoskopiskā ķirurģija.
  • Mikroķirurģiska sēklinieku revaskularizācija.

Atklāta operācija (pēc Ivanisseviča domām).

Gurnu rajonā tiek veikts iegriezums. Tas sastāv no sēklinieku vēnu izolētas saites virs cirkšņa kanāla iekšējā gredzena līmeņa. Pēc ādas un zemādas audu sadalīšanas cīpslu un muskuļu slānī izdara iegriezumu, pēc tam dziļāk atrod sēklinieka vēnu un to sasien.

1 - kreisā sēklinieks, 2 - vēnu pinums, 3 - vas deferens, 4 - kreisās sēklinieka vēna, 5 - vēdera sienas cīpslas slānis, 6 - vēdera sienas muskuļu slānis

Operācija Marmar no mini piekļuves.

Operācija tiek veikta no neliela iegriezuma ārējā cirkšņa gredzena projekcijas zonā (spermatiskās auklas izejas vieta), atkāpjoties 1 cm attālumā no dzimumlocekļa pamatnes. Pēc ādas un zemādas audu sadalīšanas tiek atrasta spermatiskā aukla un tās vēnas ir sasietas. Asins aizplūšana no sēklinieka tiek tālāk realizēta caur virspusējo vēnu sistēmu.

Pēdējos gados ķirurģijā ir notikusi reāla revolūcija - mēs runājam par endoskopiskās ķirurģijas parādīšanos. To veiksmīgi izmanto varikoceles ārstēšanā. Kad mēs runājam par varikoceles endoskopisko operāciju, var izmantot arī terminu "laparoskopiska", jo šajā gadījumā tas ir tas pats.

Lai pacienta vēderā veiktu endoskopiskas operācijas, tiek veiktas trīs 5 mm punkcijas. Viena punkcija nabā, caur to tiek ievietota miniatūra TV kamera, kas savienota ar video monitoru (TV). Uz šī monitora ekrāna ķirurgs redz visu, kas notiek operācijas zonā.

Miniatūras skavas un šķēres tiek ievietotas caur abām pārējām punkcijām. Šie instrumenti atdala sēklinieka artēriju un vēnas no vēderplēves (plānas, caurspīdīgas membrānas, kas tās pārklāj). Ņemot vērā to, ka operācija norit 6-10 reižu palielinājumā un ir lielisks operācijas zonas apgaismojums, ķirurgam ir iespēja rūpīgi atlasīt visus asinsvadu saišķa elementus, atdalīt vēnas no artērijas. Pēc tam sēklinieka vēnām tiek uzliktas īpašas titāna lencītes (parasti tās ir divas), vai arī vēnas tiek sasietas ar ķirurģisku pavedienu. Visa darbība ilgst apmēram 20-30 minūtes.

Mikroķirurģiska sēklinieku revaskularizācija.

Operācija sastāv no normālas sēklinieka asinsrites atjaunošanas. Tas tiek panākts, potējot sēklinieku vēnu epigastrālajā vēnā. Tādējādi tiek atjaunota normāla asiņu aizplūde no sēklinieka caur sēklinieku vēnu..

Tādējādi šī darbība ir patoģenētiski pamatotākā.

© 2016 - Uroloģijas, androloģijas un nefroloģijas ceļu centrs. Ziemeļkaukāza dzelzceļa slimnīca
Rostova pie Donas, sv. Varfolomeeva, 92A, 2. stāvs.
+7 (863) 238-35-02 (filiāles pasts)
+7 (863) 247-07-25
+7 (988) 571-17-81 (ierakstīšanai: no pulksten 8.00 līdz 18.00)
+7 (863) 248-59-94

Intrarenāli sašaurinoši asinsvadi un artēriju aorto-mezenteriskie "knaibles"

Dažos intrarenālo trauku struktūras variantos viens no traukiem izspiež augšējā kausa krustu - EE Fraley sindromu. Vienīgā šīs anomālijas pazīme pirms komplikāciju parādīšanās var būt blāvas sāpes nieru rajonā, pasliktināšanās stāvus stāvoklī (dažreiz līdz nieru kolikām). Augšējā kakla kakla asinsvadu aizsprostojumu ne vienmēr pavada klīniski simptomi. Daudziem pacientiem artērijas saspiešanas defekts tiek atklāts nejauši. Galvenais šī defekta simptoms ir sūdzības par sāpēm nieru rajonā un costovertebral leņķī, kas palielinās ar fizisku piepūli. Dažreiz tiek atzīmēta mikrohematūrija.

Urīna stagnācija kausā izraisa pielonefrīta un urolitiāzes attīstību.

Anomālijas diagnostika balstās uz ekskrēcijas urogrāfijas datiem. Attēlos redzams augšējā staba aizpildīšanas defekts un attiecīgā kausa izplešanās ar apmierinošu visas nieres ekskrēcijas funkciju. Nieru angiogrāfija, īpaši selektīva renovasogrāfija uz ekskrēcijas urogrāfijas fona, apstiprina šos atklājumus. Kausa kakla aizpildīšanas defekts var būt šaurs, lineārs vai plats.

Nekomplicētos gadījumos ārstēšana nav nepieciešama. Indikācijas ķirurģiskai iejaukšanai ir urolitiāze, pielonefrīts, neizlabojama hipertensija. Šajā gadījumā tiek niezēts nieres augšējais stabs.

Mēs novērojām 29 pacientus ar papildu nieru intrarenālo trauku, kas saspieda dzemdes kaklu, izraisot tā paplašināšanos un traucētu urostāzi. Visos gadījumos intrarenālais trauks saspieda augšējā kausa kaklu. 13 pacientiem anomālija tika atklāta nejauši. Atlikušajos 16 pacientiem defekts izpaudās kā trulas sāpes jostas rajonā, ko pastiprina fiziska pārslodze un ilgstoša stāvēšana uz kājām. 4 no viņiem tika diagnosticēta nefrogēna arteriāla hipertensija. Mikrohematūrija 3 gadus tika novērota 2 pacientiem.

24 pacientiem ekskrēcijas urrogrāfija bija pietiekama, lai diagnosticētu intrarenālu sašaurinošu trauku. 5 pacientiem galīgā diagnoze tika noteikta, izmantojot selektīvo nieru angiogrāfiju.

Nieres augšējā pola rezekcija tika veikta 11 pacientiem. Vienam no 4 pacientiem ar nefrogēnu arteriālu hipertensiju asinsspiediens saglabājās augsts pat pēc operācijas.

Arteriālie aorto-mezenteriskie "knaibles"

Kreiso nieru vēnu, kas iet starp aortu un augšējo mezenteriālo artēriju, šie divi trauki var saspiest pārāk akūtā artērijas leņķī no aortas. Nieru vēnas pārkāpums artēriju "knaibles" noved pie nieru vēnas aizplūšanas, vēnu stāzes pārkāpuma nierēs un nodrošinājuma vēnu aizplūšanas attīstības pārkāpuma. Venogrāfiskajos un flebotonometriskos pētījumos pacientiem ar kreisās puses varikoceli tika atklāts, ka visbiežāk šīs patoloģijas cēlonis ir artēriju dakšas leņķa anomālija - tās pārmērīgais asums. Šī leņķa vērtība mainās atkarībā no pacienta stāvokļa: klīnostāzē tā ir lielāka, un aizplūšana caur vēnu var nebūt traucēta; ortostāzē leņķis samazinās, kas noved pie vēnas aizķeršanās.
Laika gaitā artēriju mobilitāte var kļūt ierobežota, jo attīstās šķiedru auklas starp tām, pārvēršot atstarpi ierobežojošā gredzenā. Šādas asinsvadu izmaiņas var izraisīt nieru asiņošanu (A. Pastershank).

Anomālijas nieru artērijas atrašanās vietā ietver tās zemo atdalīšanu no aortas (jostas distopija), atdalīšanu no parastās (iliac distopijas) vai iekšējās (iegurņa distopijas) iliac artērijas.

Medicīnas interneta konferences

Reti sastopama patoloģija - aorto-mezenteriskais knaibles.

Senichkina M.N., Mayorova A.A., Grigorjeva E.V..

Reti sastopama patoloģija - aorto-mezenteriskais knaibles.

Senichkina M.N., Mayorova A.A., Grigorjeva E.V..

Zinātniskais padomnieks: medicīnas zinātņu kandidāte, asociētā profesore E. V. Grigorjeva.

Saratovas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta V.I. Razumovska Krievijas Federācijas Veselības ministrija

Medicīnas fakultātes slimnīcas terapijas nodaļa

Atbilstība. "Aorto-mezenterisko knaibles sindroms" ir reta patoloģija, kas izriet no kreisās nieru vēnas saspiešanas starp augšējo mezentērijas artēriju un aortu. Vadošā klīniskā izpausme ir rupja hematūrija, bieži ir simptomi, ko izraisa vēnu pārpilnība - sāpes velkot kreisajā jostas rajonā, varikocele, disminoreja. Šobrīd kopumā ir reģistrēti 56 gadījumi ar šo patoloģiju. Tas uzsver iesniegtā klīniskā novērojuma nozīmi..

Mērķis: aprakstīt makrohematūrijas cēloņa diferenciāldiagnostikas meklēšanas grūtības.

Klīniskais gadījums. Pacients A., 25 gadus vecs, pirmo reizi rupja hematūrija parādījās 2015. gada augustā. To pārbaudīja un novēroja urologs. Tika veikta ekskrēcijas urogrāfija - ieteica divpusēju 1. pakāpes nefroptozi, kas tika uzskatīta par makrohematūrijas cēloni, pārsēju valkāšanu, svara pieaugumu un ilgstošu augu uroseptisko līdzekļu uzņemšanu. Ievēroja ieteikumus, turpinājās rupja hematūrija. 2017. gada aprīlī tika veikta nieru un retroperitoneālās telpas, iegurņa orgānu MRI - kreisās nieres (0,3 cm) cista; urīna tests ar PCR mikobaktēriju tuberkulozei - rezultāts ir negatīvs; diaskin tests - rezultāts ir negatīvs; cistoskopija - netika konstatēta urīnpūšļa patoloģija, no kreisā urētera plūst urīns, sarkanā krāsā. 2017. gada augustā viņa tika pārbaudīta Saratovas reģionālās klīniskās slimnīcas nefroloģijas nodaļā, netika iegūti pārliecinoši dati par glomerulonefrītu, tika veikta datortomogrāfija - vēdera aortas angiogrāfija, tika atklāts kreisās nieru vēnas saspiešanas sindroms aorto-mezenteriskajos knaiblēs. Pacients tika nosūtīts ārstēties N.N. A.N. Krievijas Veselības ministrijas Bakulevs ", diagnoze tika apstiprināta, tika veikta ķirurģiska ārstēšana (kreisās nieres artērijas dekompresija, kreisās nieru vēnas translokācija), arestēta makrohematūrija.

Rezultāts. Nieru asinsvadu sistēmas patoloģija ir viens no retajiem un grūti diagnosticējamajiem rupjas hematūrijas cēloņiem, tomēr diagnozes pārbaude un ķirurģiskā korekcija noved pie pilnīgas atveseļošanās, kā to parāda iesniegtais klīniskais novērojums.

AORTO-MEZENTERIĀLS "Pincetes"

Aorto-mezenterijas "knaibles" diagramma

1 - labā niere, 2 - kreisā niere, 3 - vena cava apakšējā daļa, 4 - aorta, 5 - kreisās sēklinieka vēna, 6 - kreisā ureter, 7 - labā nieru artērija, 8 - augšējā mezenteriskā artērija, 9 - kreisās nieres vēna

Kā redzat augšējā attēlā, "knaibles" sastāv no aortas (4), un pati augšējā mezentērija artērija atrodas asā leņķī attiecībā pret to (8). Šajā gadījumā var saspiest kreiso nieru vēnu (9), kas atrodas tieši “spraudņa” zonā, kas izraisa spiediena palielināšanos kreisajā nieru vēnā. Bet augšējā mezentērijas artērija ir tieši saistīta ar zarnām, tā praktiski "karājas" uz tās. Tāpēc vertikālā stāvoklī zarna, ejot uz leju, savelk artēriju un kreisās nieru vēnas saspiešanas spēks vēl vairāk palielinās..

Kreisās nieru vēnas saspiešana noved pie venozā spiediena palielināšanās vēnas proksimālajās daļās un tās pietekās, kas, savukārt, veicina varikozu vēnu attīstību un kolaterālu izplūdes ceļu veidošanos. Vienlaicīga vēnu izdalīšanās notiek caur kreiso sēklinieku vai olnīcu vēnu.

Ievērojama šī venozā baseina pārslodze ir kreisās puses sēklinieku varikozu vēnu cēlonis, un to raksturo tādi klīniski simptomi kā kreisās puses varikocele, hematūrija ortostatisko slodžu laikā un sāpes jostas rajonā kreisajā pusē..

Pētījumu veic tukšā dūšā, sagatavojot to vēdera dobuma orgānu ultraskaņai

Jautājums Nr. 5140 (Aorto-mezenteriskie knaibles)

Sveiki! Palīdziet izprast situāciju.
13 gadus vecs zēns, priekšējās aorto-mezentērijas pincetes sindroms, 3-4 pakāpes kreisā varikocele. Sēkliniekiem un epididīmiem ir normāls izmērs, forma, ehogenitāte un struktūra. Tiek saglabāta asins plūsma sēkliniekos un epididimā. Starp sēklinieku membrānām nav šķidruma pārpalikuma. Labajā pusē spermatiskās auklas vēnas nav paplašinātas. Kreisajā pusē ir spermatozo virvju vēnu palielināšanās (Valsalva testa laikā stāvot līdz 7,2 mm). Kreisajā pusē ir kreisās nieru vēnas izplešanās 12 mm, pēdējās saspiešana starp aortu un SMA ar 8-12 mm Hg gradientu, kas var atbilst priekšējiem aorto-mezentorālajiem knaiblēm. Labajā pusē gradients starp nieru vēnu un IVC ir 0,2 mm Hg. Mīkstie audi cirkšņa kanālu zonā netiek mainīti, to vaskularizācija ir normāla. Nav datu par cirkšņa trūci. Nieres atrodas tipiskā vietā, to kustīgums ir normas robežās. Nieru kontūras ir vienmērīgas. Izmēri: pa labi 106 * 55 * 46 mm, parenhīma 16, pa kreisi 108 * 56 * 45 mm, parenhīma 16. Tiek saglabāta parenhīmas diferenciācija abās pusēs. Abās pusēs centrālie atbalss kompleksi nebija izcili. Abu nieru ChLS nav paplašināts. Paraneftrāla šķiedra ar normālu ehogenitāti un struktūru.
Patoloģija virsnieru dziedzeros netika identificēta.
Kāda darbība jāveic? Kāds iesaka ķirurģisku ārstēšanu (sasiešanas operāciju), kāds pārstāda traukus.
Vai ir iespējams saņemt padomu savā klīnikā un, ja nepieciešams, pēc tam operāciju?

Sveiks, Eižens. Jā, šīs operācijas tiek veiktas 4. ķirurģiskajā nodaļā un uroloģijas nodaļā. Zemāk ir šo filiāļu kontakti.
Konsultācijas un ārstēšana saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisi ir bezmaksas, jums būs nepieciešama nosūtīšana konsultācijai formā 0-57u un obligātās medicīniskās apdrošināšanas polise. Viena no vecākiem pase.

Meja-Tērnera sindroms un aorto-mezenteriskie knaibles

Pārvietojieties pa pašreizējo lapu

  • Par slimību
  • Diagnostika
  • Ārstēšana
  • Ārstēšanas rezultāti
  • Cena
  • Ārsti
  • Jautājumi / atbildes
  • Video

Gūžas vēnu patoloģiju, kas saistīta ar kreisās gūžas vēnas saspiešanu labās gūžas artērijas mazajā iegurnī, sauc par Meja Tērnera sindromu. Šī ir diezgan reta slimība, kas skar gan vīriešus, gan sievietes. Maija-Tērnera sindroms var izraisīt traucētu venozo aizplūšanu no kreisās apakšējās ekstremitātes un iegurņa orgāniem, izraisot kreisās kājas sapenozo vēnu, varikoceles vai mazā iegurņa varikozu vēnu varikozu transformāciju ar sekojošu hroniskas vēnu mazspējas attīstību..

Vēl viens kompresijas sindroms, kam ir klīniska nozīme mazā iegurņa un spermatiskās smadzeņu varikozās vēnās, ir nutcraker sindroms. Anatomiskās īpašības noved pie kreisās nieru vēnas saspiešanas ar augšējo mezenteriālo artēriju, attīstoties refluksa gar olnīcu (sēklinieku) vēnu un iegurņa vēnu sastrēguma sindromam..

Izplatība

Saskaņā ar epidemioloģiskajiem datiem labā parastā iliac artērija (ACA) saspieda kreiso kopējo iliac vēnu (OPV) 22% no 430 autopsijām. Dažos pētījumos šis atklājums bija līdz 32%. Līdz 16–20% no visiem pieaugušajiem iedzīvotājiem ir asimptomātiska kreisās OPV saspiešana.

Slimības gaita

Šīs slimības 3 klīniskie posmi:

I posms - asimptomātiska gaita;

II posms - saspiedumu un aizbāžņu attīstība gūžas kaula lūmenā ar hroniskas vēnu mazspējas simptomiem;

III posms - iliofemorālās trombozes attīstība.

Prognozes

Ja operācijas laikā stents tika uzstādīts pareizi, tad Meja Tērnera patoloģija neatgriezīsies. Pacientam tiek nozīmēts regulārs asinsvadu speciālista novērojums un profilaktiska ārstēšana ar zālēm, kas novērš trombozi. Dabiskā gaitā kreisajā pusē ir liela ileofemorālas flebotrombozes un smagas hroniskas vēnu mazspējas iespējamība. Aorto-mezenterijas pincetes sindroms ir izplatīts iegurņa aizplūšanas traucējumu cēlonis un veicina sāpīgus periodus sievietēm un varikoceli vīriešiem..

Aprakstot klīnisko ainu, autori atzīmē, ka pacienti ar Meja-Tērnera sindromu sūdzas par kreisās apakšējās ekstremitātes sāpēm un pietūkumu, sāpēm mazajā iegurnī, kreisās apakšējās ekstremitātes varikozām vēnām, kreisās apakšējās ekstremitātes hroniskām čūlām..

Sievietes var sūdzēties par kaunuma lūpu varikozām vēnām, iegurņa sāpēm un / vai polimenoreju. Visbiežāk slimība izpaužas meitenēm pubertātes vecumā, kad estrogēnu ietekmē notiek funkcionāla un morfoloģiska iegurņa orgānu venozās sistēmas pārstrukturēšana..

Vīriešiem veidojas 2. (ileotestikulārais) varikoceles tips, reflukss no gūžas vēnas līdz sēkliniekam. Visbiežāk šie pacienti sūdzas par pastāvīgām sāpēm sēkliniekos, iegurnī un starpenē, kreisajā apakšējā ekstremitātē, nestabilu erekciju, neauglību, biežu urinēšanu.

Atkarībā no klīniskajām izpausmēm izšķir vairākas grupas..

Pirmā grupa ir saistīta ar traucētu aizplūšanu no ārējās iliac vēnas baseina un kreisās apakšējās ekstremitātes vēnām, kā rezultātā rodas apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas.

Otrā grupa ir saistīta ar asiņu aizplūšanas no iekšējās gūžas vēnas baseina pārkāpumu, un klīniskās izpausmes ir saistītas ar iegurņa orgānu venozo sastrēgumu. Tas ir meiteņu un zēnu mazā iegurņa varikozas vēnas, ko papildina iegurņa sāpju sindroms, iekaisuma slimības (vulvovaginīts, prostatopātijas utt.). Galējā slimības izpausme ir asiņošana. Līdz pubertātes periodam bērniem ir lielāka asiņošana no taisnās zarnas un urīnpūšļa. Protams, klīnisko izpausmju smagums bija atkarīgs no flebohipertensijas pakāpes..

Asinsvadu anatomijas klīniskie aspekti pacientiem ar varikoceli (lekcija)

Šis darbs ir balstīts uz mūsu ziņojumu "Asinsvadu anatomijas klīniskie aspekti pacientiem ar varikoceli", kas notika Maskavas Urologu biedrības 1120. sanāksmē 2015. gada 24. novembrī Maskavā un kas veltīts jautājumam "Varikocele - ārstēt vai neārstēt?" Apkopojot Amerikas Uroloģiskās asociācijas, Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrības un Eiropas Urologu asociācijas ieteikumus, indikāciju varikoceles ķirurģiskai ārstēšanai var uzskatīt par klīniski nosakāmu varikoceli kombinācijā ar patospermiju vai sēklinieka traucētu attīstību (hipotrofiju) pusaudžiem. Tajā pašā laikā pašlaik zināšanas par varikoceli raksturo pretrunīgu datu klātbūtne un vienota viedokļa trūkums par šīs slimības definīciju, epidemioloģiju, etioloģiju, patoģenēzi, diagnostiku, klasifikāciju un ārstēšanu..

VARICOCEL DEFINĪCIJA

Varikoceli pirmo reizi aprakstīja sengrieķu ārsts Hipokrāts (460. gadā pirms mūsu ēras - 356. gadā pirms mūsu ēras). Kopš tā laika daudzi ir mēģinājuši definēt šo slimību. Šobrīd klasika ir Argentīnas ķirurģijas profesora 0. Ivaniseviča formulējums. Izanalizējis ķirurģiskās ārstēšanas pieredzi pēc savas metodes, izmantojot 4470 pacientus 42 gadus, viņš varikoceli definēja kā anatomisku un klīnisku sindromu. Anatomiski to raksturo varikozas vēnas sēkliniekos un klīniski - vēnu reflukss [1]. Starptautiskajā slimību klasifikācijā ICD-10 (2016. gada versija) varikocelei ir kods - I86.1 (Scrotal varices) [2].

VARIKOCELES EPIDEMIOLOĢIJA

Dati par varikoceles izplatību būtiski atšķiras. T.B. Hargreave et al., D. Pfeiffer et al. atklāja varikoceli pieaugušiem vīriešiem 11% gadījumu [3, 4]. A.A. Kapto 10 gadus (no 1996. līdz 2006. gadam) veica analīzi par Maskavas Austrumu administratīvā apgabala poliklīnikas Nr. 132 pieejamību urologa kabinetam. Klīniski izteikta varikocele tika atklāta 323 pacientiem no 1427 vīriešiem, kuri sākotnēji konsultējās ar urologu, t.i. 22,6% gadījumu [5]. Tomēr gados vecāku vīriešu varikoceles diagnostikā ir iesaistīti daži pētnieki. Pēc M.V. Koryakina et al. gados vecāku cilvēku (50-79 gadi) varikoceli tika atklāti 77,3% gadījumu [6]. B.K. Canales et al. ziņoja par varikoceles izplatību vīriešiem ar vidējo vecumu 60,7 gadi 42% gadījumu [7]. Visinteresantākais ir U. Levingera u.c. darbs, kurš parādīja, ka varikoceles izplatība pieaugušiem vīriešiem ir saistīta ar vecumu. Viņi pētīja varikoceles izplatību 504 veseliem vīriešiem, kas vecāki par 30 gadiem. Varikocele tika atklāta 34,7% gadījumu. Varikoceles sastopamība bija 18% vīriešiem vecumā no 30 līdz 39 gadiem, 24% - 40–49 gadu vecumā, 33% - 50–59 gadu vecumā, 42% - 60–69 gadu vecumā, 53% - 7079 un 75% vecumā no 80 līdz 89 gadiem. Tādējādi varikoceles izplatība katrā dzīves desmitgadē palielinās par aptuveni 10% un līdz 80 gadu vecumam sasniedz 75% (1. attēls) [8].

Attēls: 1. Varikoceles noteikšanas biežums vīriešiem, kas vecāki par 30 gadiem [8]

Dati par divpusējās varikoceles izplatību ir pretrunīgi. A. Okuyama u.c. atklāja divpusēju varikoceli 16,6% gadījumu [9], A. Ledda - 34% gadījumu [10], M.R. Abdulmaabuds un citi. - 38,6% gadījumu [11] Z.A. Kadirovs - 36% gadījumu [12]. Analīzei ir interesanta virkne Y. Gat et al., Kas varikoceles diagnosticēšanai izmantoja pārbaudi, kontaktveida sēklinieku termogrāfiju, Doplera sonogrāfiju un venogrāfiju. 2003. gadā, pārbaudot 28 pusaudžus, viņi atklāja divpusēju varikoceli 21 (87,5%) pacientam [13], 2004. gadā, pārbaudot 214 neauglīgus vīriešus - 155 (79,5%) [14] un 2004. gadā ar 286 neauglīgu vīriešu ar varikoceli izmeklēšana - 206 pacientiem (80,8% gadījumu) [15]. Tik augstas divpusējās varikoceles noteikšanas biežuma iemesls bija ne tikai sēklinieku orgānu izmeklēšana un ultraskaņa, bet arī kontakta sēklinieku termogrāfija un venogrāfija..

VARIKOCELES ETIOLOĢIJA UN PATOGENĒZE

Mūsdienu dati norāda, ka varikocele nav patstāvīga slimība, bet ir viena no pilnīgi atšķirīgu patoloģisko stāvokļu izpausmēm. Idiopātiska varikocele attīstās sēklinieku vārstuļa aparāta iedzimtas mazspējas rezultātā. Varikocele attīstās pacientiem bez jebkāda venozā spiediena gradienta vismaz 10% gadījumu, kas izskaidrojams ar iedzimtu kreisās sēklinieku vēnas mazvērtību [16]. Visbiežāk tā ir iedzimta saistaudu displāzijas izpausme [17]. Hipertensīvo simptomātisko varikoceli vispirms aprakstīja krievu ķirurgs V.G. Tzege-von-Manteuffel (Werner Zoege von Manteuffel) 1896. gadā [12]. Šī varikocele ir iegūta, un to izraisa sēklinieku vēnas mehāniska saspiešana ar cirkšņa kanāla saturu (cirkšņa trūce) vai spermatiskās auklas elementi (funikulocele, lipoma) [18]. Bet visbiežākais hipertensīvās varikoceles attīstības cēlonis ir augšējā (Riekstkodētāja sindroms, Aizmugurējā riekstkodētāja sindroms) un apakšējā līmeņa (Maija-Turnera sindroms) arteriovenozie konflikti.

NUTCRACKER SINDROMS

Anatomists L.C.B. Grants vispirms aprakstīja kreisās nieru vēnas saspiešanas sindromu ar augšējo mezenterālo artēriju [19]. A. de Šepers aprakstīja rupjas hematūrijas gadījumu, kas saistīts ar aortomesenterijas saspiešanu, un nosauca to par Riekstkodētāja fenomenu (2. attēls) [20].

Attēls: 2. Arteriovenozais konflikts "Riekstkodīšu sindroms"

Kreisās nieru vēnas aorto-mezentērijas saspiešanas sindroms ir labilas nieru vēnu hipertensijas un kreisās sēklinieku vēnas sekundārās vārstuļu dekompensācijas cēlonis. Angļu valodas literatūrā tas ir pazīstams kā "Riekstkodētāja sindroms" - riekstkodētāja sindroms, un krievu literatūrā kā "arteriālie aorto-mezenteriskie knaibles". Riekstkodera sindromā ir divi visbiežāk sastopamie kreisās nieru vēnas saspiešanas varianti: 1) zemas augšējās mezentērijas artērijas izdalīšanās no aortas un 2) augšējās mezentērijas artērijas izdalīšanās no aortas akūtā leņķī (ar astēnisku vai dolihomorfu ķermeņa struktūru) (3. attēls).

Attēls: 3. Arteriālie aorto-mezenteriskie knaibles. Divi kreisās nieru vēnas saspiešanas varianti: 1. Zema augšējās mezentērijas artērijas izlāde no aortas, 2. Augšējās mezentērijas artērijas izlāde no aortas akūtā leņķī

POSTERIOR NUTCRACKER SINDROMS

Termins "aizmugurējais riekstu sprādziena fenomens" attiecas uz hipertensiju kreisās retortikālās nieru vēnā saspiešanas dēļ starp aortu un mugurkaula kolonnu [21]. Šī patoloģija notiek 1,7% - 3,7% gadījumu [22, 23]. Pašlaik ir četri retroaortiskās kreisās nieru vēnas veidi: I tips - horizontāls; II tips - slīps, ieplūst apakšējā dobajā vēnā L4-5 līmenī; III tips - gredzenveida un IV tips - anastomozējošs ar kreiso kopējo iliac vēnu (4. attēls) [24].

Attēls: 4. Aizmugurējā riekstu sprādziena sindroms. Retroortas kreisās nieru vēnas veidi: 1 - horizontāls; 2 slīpi, ieplūst apakšējā dobajā vēnā L4-5 līmenī; 3 - gredzenveida; 4 anastomozēts ar kreiso kopējo iliac vēnu. [24].

MAY-THURNER SINDROMS

Kreisās kopējās iliac vēnas saspiešanu ar labās kopējās iliac artērijas palīdzību līdz 5. jostas skriemeļa ķermenim aprakstīja R. Virchow [cit. ar 25], J.P. McMurrich, W.E. Ehrihs un E.B. Krumbhaar, R. May un J. Thurner, F.B. Kokets un M.L. Tomass [26-29]. Angļu valodas literatūrā kreisās apakšējās vēnas labās kopējās iliac artērijas saspiešanas sindromu biežāk sauc par May-Thurner sindromu (5. attēls) [28]..

Attēls: 5. Maija-Turnera sindroms

Saskaņā ar statistiku līdz pat 16-20% no visiem pieaugušajiem iedzīvotājiem ir asimptomātiska kreisās kopējās iliac vēnas saspiešana [30]. May-Thurner sindroma dabiskā gaita ir priekšnoteikums ileofemorālās trombozes - Koketa sindroma - attīstībai [29]. Maija-Thurnera sindroms ir iegurņa orgānu hroniskas venozas sastrēgumu un varikoceles ileospermiskā tipa cēlonis (6. attēls)..

Attēls: 6. Varikoceles ileospermiskais tips May-Thurner sindromā

VARICOCELE HEMODINAMISKĀ KLASIFIKĀCIJA

B.L. Coolsaet aprakstīja trīs varikoceles hemodinamiskos tipus vairāk nekā 500 pacientu paraugā: 1. tips - reflukss no nieru vēnas sēklinieku vēnā; 2. tips - reflukss no gūžas vēnas sēklinieku vēnā; 3. tips - pirmo divu veidu kombinācija (7. attēls) [31].

Attēls: 7. Hemodinamiskie varikoceles veidi: 1 - renospermatic, 2 - ileospermatic un 3 - jaukta tipa [31]

PAR. Žukovs u.c. 2013. gadā, pārbaudot 110 pacientus ar varikoceli, tika noteikts, ka renospermātisks (I tips) tika atrasts 81%, ileospermatic (II tips) - 11% un jaukts (III tips) - 8% gadījumu [32]. Pēc E.B. Mazo et al. ileo-sēklinieku vēnu reflukss (2. un 3. tipa hemodinamika) pieaugušajiem vīriešiem ar varikoceli 20,3% gadījumu un atkārtotas varikoceles gadījumā 60% gadījumu [33].

Apkopojot literatūras datus un pamatojoties uz arteriovenozo konfliktu esamību vai neesamību, mēs ierosinām savu varikoceles klasifikāciju (1. tabula).

1. tabula. Varikoceles klasifikācija. A.A.Kapto (2016)

VARICOCEL
Pastāv arteriovenozie konfliktiNav arteriovenozo konfliktu
Hipertensīvs
augstākais līmenis
Hipertensīvs
zemāks līmenis
Hipertensīvs
simptomātiska
Idiopātisks
Riekstkodis
sindroms
Aizmugurējā
riekstkodis
sindroms
Maijs-Turners
sindroms
Sēklinieku saspiešana
vēnu saturs
cirkšņa kanāls vai
sēklu elementi
aukla (cirkšņa
trūce, cista, lipoma)
Displāzija
saista
audu iedzimta
maksātnespēja
vārstu aparāts
vēnas
1 tips2. tips3. tips4 tips5 tips

Pamatojoties uz asinsvadu anatomiju, varikocele var ietekmēt: 1) sēklinieka orgānus; 2) kreisā niere un kreisā virsnieru dziedzeris (tā kā tās centrālā vēna, kurai nav vārstu, ieplūst kreisajā nieru vēnā); 3) mazā iegurņa un prostatas dziedzera orgāni (tā kā kreisā vas deferens vēna, sākot no sēklinieka un tā epididīma, ieplūst prostatas dziedzera venozajā pinumā).

Skrūves orgānu stāvoklis VARICOCEL

Varikoceles patoloģiskā ietekme uz sēklinieku ir labi pētīta, un tā nepietiekams uzturs pusaudžiem ir viena no indikācijām ķirurģiskai ārstēšanai. Tomēr papildus sēklinieku hipotrofijai bieži tiek konstatētas arī citas sēklinieku orgānu patoloģijas. 2014. gadā Kapto A.A. vīriešu reprodukcijas profesionāļu līgas zinātniskajā konferencē "Fundamentālā un praktiskā androloģija" Maskavā viņš iepazīstināja ar darbu "Operatīvā piekļuve caur Veslingu". Tajā analizēja 132 pacientus, kuri tika operēti no 2010. līdz 2014. gadam, vecumā no 19 līdz 83 (vidēji 35,9) gadus, un tas parādīja, ka 92 pacientiem (69,7% gadījumu) varikocela tika kombinēta ar citām sēklinieku orgānu slimībām un tas prasīja vienlaicīgas darbības. Tika atklāta varikoceles kombinācija ar šādu patoloģiju: epididimāla cista, spermatocele, hidrocele, saaugumi sēkliniekā un epididimā, Morgagni hidatida, sēklinieka iekšējās membrānas akmeņi un spermas auklas lipoma [34]..

Kreisā nieres un kreisās adrenalīna stāvoklis VENIĒTĀ NERU HIPERTENSIJĀ

J. Mac Leod parādīja, ka viens no faktoriem, kas ietekmē spermatoģenēzi varikocelā, ir kreisās nieres un virsnieru dziedzera metabolīti un sekrēcijas produkti [35]. 1990. gadā Mazo E.B. un citi. aprakstīja virsnieru dziedzeru un sēklinieku funkcionālās attiecības neauglības patoģenēzē pacientiem ar kreisās puses varikoceli. Saskaņā ar šo koncepciju venozās nieru hipertensijas gadījumā asins atteces dēļ caur kreisās virsnieru dziedzera centrālo vēnu pēdējo garozā rodas steroīdu hormonu (kortizola un progesterona) hiperprodukcija, kam ir antiandrogēna un antispermatogēna aktivitāte. Nieru vēnu hipertensijas labilitāte (normālas asinsrites atjaunošana miera stāvoklī) nosaka, ka šie hormoni, nonākot vispārējā asinsritē, kavē spermatoģenēzi abās sēkliniekos [36]. E. B. Mazo un M.V. Korjakins noteica, ka kortizola perifēra līmeņa paaugstināšanās asinīs izraisa teratozoospermiju (patoloģiska galvas struktūra), bet progesterons - astenozoospermiju [37]. 1994. gadā A.A. Capto 127 varikoceles slimnieku ķirurģiskajā ārstēšanā parādīja, ka normosteroidēmija 77,3% gadījumu tika apvienota ar normozoospermiju un auglību, bet virsnieru hipersteroidēmija 97,1% gadījumu tika kombinēta ar patospermiju un neauglību. Šajā gadījumā hiperprogesteronēmija izraisīja mobilitātes samazināšanos, un hiperkortizolēmija - līdz morfoloģiski normālu spermatozoīdu formu koncentrācijas un satura samazinājumam ejakulātā [38]. Nieru nieru hipertensijas palielināšanās pēc iekšējās sēklinieku vēnas transekcijas noved pie reno-portāla vēnu anastomozes veidošanās un steroīdu piesātinātu asiņu portalizācijas no kreisās virsnieru dziedzera, aknās šie steroīdi (kortizols, progesterons) tiek metabolizēti. Personiskā pieredze par neauglības un varikoceles rentgenoloģisko ķirurģisko ārstēšanu venozās nieru hipertensijas gadījumā un literatūras analīze ļāva mums nošķirt divas reno-portāla vēnu anastomozes veidošanās iespējas venozās nieru hipertensijas gadījumā: 1) anastomoze starp v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra un v. suprarenalis sinistra, kuru aprakstījis A.N. Maksimenkovs [39], 2) anastomoze starp v. testicularis sinistra un v. mesenterica inferior, ko aprakstījis V.N. Tonkovs (8. attēls) [40].

Ja spiediena palielināšanās kreisajā nieru vēnā neizraisa reno-portāla vēnu anastomozes veidošanos, tad pārmērīgs steroīdu antiandrogēnu daudzums, kas nonāk vispārējā asinsritē, izraisa vēl lielāku spermatoģenēzes inhibīciju. Tas izskaidro faktu, ka dažos gadījumos varikocelektomija noved pie pacienta apaugļošanās, bet citos - pie patospermijas un neauglības parādīšanās vai pastiprināšanās..

Attēls: 8. Reno-portāla vēnu anastomozes. 1 anastomoze starp v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra un v. suprarenalis sinistra [39]; 2 anastomoze starp v. testicularis sinistra un v. mesenterica inferior [40].

PROSTĀTA UN PELVISKO ORGĀNU STĀVOKLIS VARICOCEL

Vīriešu mazā iegurņa venozās sastrēguma sindroms ir slikti saprotama slimība. Starptautiskajā slimību klasifikācijā ICD-10 (2016. gada versija) iegurņa varikozām vēnām ir kods I86.2 (iegurņa varikozes) [41]. Tomēr šo kodu galvenokārt izmanto ginekoloģiskajā praksē. Urologiem un andrologiem vistuvākais saturs ir kods N42.1 (sastrēgumi un prostatas asiņošana) [42].

Hipotēzi par iegurņa orgānu venozās sastrēguma lomu dažādu slimību ģenēzē vācu urologs K. Posners jau 1895. gadā izteica krievu valodā tulkotā monogrāfijā “Uroģenitālo un urīnceļu slimību diagnostika” [43]. V.V. Jakovenko pirmais pievērsa uzmanību varikoceles un prostatas un iegurņa orgānu vēnu pārpilnības savienojumam. Pēc viņa domām, spermatozo smadzeņu vēnu paplašināšanās ir patoloģisks process, kas rodas no venozās stāzes uroģenitālajā pinumā [44]. 1991. gadā E. B. Mazo et al. noteica, ka ar varikoceles 2-3 stadiju pacientiem 26,5% gadījumu bija simptomi, kas raksturīgi prostatas dziedzera iekaisuma slimībai [45]. A.A. Kapto pētīja ar hronisku prostatītu saistītu slimību izplatību 940 pacientiem vecumā no 17 līdz 94 gadiem (vidējais vecums 52 gadi). Analīze parādīja, ka varikocele tika atrasta 124 (13,2%), orhīts - 11 (1,2%), uretrīts - 28 (3%) un epidimīts - 22 (2,3%) pacientiem ar prostatītu (1. attēls). 9) [46].

Attēls: 9. Ar hronisku prostatītu saistītu slimību izplatība [46]

H. Sakamoto un Y. Ogawa pētīja varikoceles un prostatas vēnu pinuma saistību 209 vīriešiem ar vidējo vecumu 35,3 gadi. Saskaņā ar sēklinieku doplera sonogrāfiju, 68 vīriešiem varikocele netika konstatēta, 94 vīriešiem bija vienpusēja varikocele un 47 divpusēja varikocele. Antegrade asins plūsmas vidējais diametrs, maksimums un ātrums prostatas vēnu pinumā bija lielāks vīriešiem ar divpusēju varikoceli un zemāks pacientiem ar vienpusēju varikoceli un tiem, kuriem nav varikoceles. Vīriešiem ar vienpusēju varikoceli vidējais virsgrūtniecības ātrums bija augstāks nekā tiem, kuriem nav varikoceles. Visiem vīriešiem prostatas vēnu pinuma diametrs pozitīvi korelēja ar labā un kreisā pinuma diametru. Tādējādi tika konstatēts, ka varikocele, īpaši divpusēja, var būt saistīta ar venozo prostatas sastrēgumu [47].

Z.I. Čanakanovs pārbaudīja 193 pacientus vecumā no 11 līdz 18 gadiem. No tiem 107 bija vienpusēja varikocele, un 86 bija veseli (salīdzināšanas grupa). Prostatopātiju biežums pēc ehogrāfijas bērniem ar varikoceli bija 66%. No tiem hronisku abakteriālu prostatītu pārbaudīja 72%, bet baktēriju - 28% gadījumu [48]. Tādējādi daudzi autori ir atzīmējuši ciešu statistisko sakarību starp varikoceli un prostatītu..

Galvenais, lai izprastu tik daudzveidīgu slimību kā varikocele un prostatīts saistību, ir pētīt sēklinieku un epididīmu asinsvadu anatomiju. Pētījumu par sēklinieku orgānu artēriju asinsvadu anatomiju veica F.G.J. Henle [49], A. Jarisi [50], I.N. Matočkins [51], I.G. Kopeikins [52-54], A.I. Lesins [55], Darnis Kanda [56], I.K. Romaškina [57]. Šo pētījumu rezultāts ir artēriju anastomozes mezgla noteikšana, ko veido sēklinieku artērija, vas deferens artērija un levatora sēklinieka artērija. Un tikai dažos darbos tiek atzīmēta tā pati saikne starp trim sēklinieka vēnām un tās epididīmu. V.V. Kima un V.G. Kazimirovs atzīmēja trīs asins aizplūšanas veidus no sēklinieka: 1 - gar sēklinieku vēnu, 2 - gar levatora sēklinieka vēnu un 3 - gar vas deferens vēnu, kas anastomozējas savā starpā [58]. Pēc analoģijas ar sēklinieka artērijām un tās epididīmu mēs ierosinām definēt anatomisko saistību starp sēklinieku vēnu, sēklinieku levatoro vēnu un vas deferens vēnu kā "sēklinieka un tā epididīma vēnu anastomotisko mezglu" (10. attēls)..

Attēls: 10. Sēklinieka un tā epididīma venozais anastomotiskais mezgls. A.A.Kapto (2016)

Venozās aizplūšanas variantu analīze normālos apstākļos un dažādos arterio-venozo konfliktu variantos, pamatojoties uz sēklinieka un tā epididīma venozās anastomozes mezgla koncepciju, ļāva mums veikt šādu novērojumu. Visos varikoceles variantos palielinās venozā aizplūšana no sēklinieka un tā epididīma gar asinsvadu vēnu prostatas dziedzera venozajā pinumā (11. att.)..

Attēls: 11. Vēnu aizplūšana no sēklinieka ar dažādiem hemodinamiskiem varikoceles tipiem. A.A.Kapto (2016)

2006. gadā A.A. Kapto vispirms ieviesa terminu "reno-iegurņa vēnu anastomoze", lai aprakstītu venozo asiņu pārdales procesu pacientiem ar kreisās puses varikoceli ar arteriālo aorto-mezenterālo knaibles no kreisās nieru vēnas baseina (caur vēnu anastomotisko mezglu, ko veido v. Testicularis internactus de, v. sinistra et v. cremasterica sinistra) vēnu baseinā v. pudenda interna un pinuma venosus prostaticus. Tas ļāva definēt varikoceli kā hemodinamisku priekšnoteikumu hroniska prostatīta attīstībai un atkārtošanai (12. attēls) [59-61].

Attēls: 12. Reno-iegurņa vēnu anastomoze [5961]

Šīs problēmas turpmāka izpēte ļāva mums noteikt, ka anatomiskais asinsvadu savienojums starp sēklinieku maisiņa orgāniem un mazā iegurņa orgāniem tiek veikts divos veidos: 1) caur iekšējo iliac vēnu, 2) caur vas deferens vēnu. No mūsu viedokļa tas liek domāt par "sēklinieku vēnu anastomozes" veidošanās iespējamību varikocelā: 1) iepriekš aprakstītās "reno-iegurņa" (starp kreiso nieru vēnu caur kreiso sēklinieku vēnu un sēklinieka venozo anastomotisko mezglu un epididīmu pa vas deferens vēnu prostatas dziedzerī). [59], 2) "ileo-iegurnis" (starp kreiso kopējo iliakālo vēnu caur levatora sēklinieka vēnu un sēklinieka un epididīma venozo anastomotisko mezglu pa vēnu deferēnu vēnu prostatas dziedzerī).

Saikni starp varikoceli un prostatas dziedzera venozo sastrēgumu var izsekot prostatas TRUS laikā. No 2015. gada aprīļa līdz 2016. gada martam mēs veicām TRUS 154 pacientiem ar varikoceli. Visos gadījumos atklātās varikoceles pusē bija paraprostatiskā pinuma vēnu palielināšanās. Atklāto varikozo vēnu pusē 45% gadījumu prostatas dziedzerī bija lokālas izmaiņas hiperehogenitātes, fibrozes un pārkaļķošanās perēkļu veidā (13. att.).

Attēls: 13. Prostatas TRUS pacientiem ar kreisās puses varikoceli (augšpusē) un divpusējo varikoceli (apakšā). Varikoceles lokalizācijas pusē ir atzīmētas paraprostatiskā vēnu pinuma varikozas vēnas

A.I. Neimark et al. ierosināja atšķirt divus varikoceles tipus: 1) izolēta varikocele ar minimāliem hemodinamiskiem traucējumiem labajā sēkliniekā, neiesaistoties prostatas dziedzera patoloģiskajā procesā, un 2) varikocele kombinācijā ar iegurņa sastrēgumiem, savukārt pārkāpumi skar ne tikai kreiso sēklinieku, bet arī pretējās puses sēklinieku un prostatu. dzelzs [62]. N.G. Osipovs u.c. iepazīstināja ar varikoceles slimnieku flebogrammām, kas parāda, ka vas deferens vēnas ieplūst cistiskā pinuma vēnās [63]..

Ir interesanti dati par prostatas dziedzera stāvokļa izmaiņām pēc vēnu sastrēgumu likvidēšanas varikoceles ķirurģiskas ārstēšanas dēļ. Y. Gat et al. analizēja izmeklēšanas un ārstēšanas rezultātus 28 pacientiem ar labdabīgu prostatas hiperplāziju (ar vismaz 2 gadu sūdzībām) ar divpusēju varikoceli 41–77 gadu vecumā. Viņi parādīja, ka tad, kad asinsspiediens iekšējā sēklinieku vēnā ir līdz 6,0 mm Hg. Art., Vārsti darbojas apmierinoši, un nav varikoceles. Ar asinsspiediena paaugstināšanos iekšējā sēklinieku vēnā līdz 31,5 mm Hg. Art. attīstās varikocele, un venozā aizplūšana no sēklinieka tiek veikta caur vas deferens vēnu prostatas dziedzerī. Ar cirkšņa formas pinuma retrogrādo flebogrāfiju ar 10 sekunžu kavēšanos notiek prostatas dziedzera perikapsulārā reģiona kontrasts. Tādējādi, palielinoties venozajam spiedienam sēklinieku vēnā, asinis tika izlaistas tieši prostatas dziedzerī, kur venozais spiediens bija zemāks. Vidējā kopējā testosterona koncentrācija sēklinieku iekšējās vēnas apakšējā daļā bija 2084,0 nmol / L, salīdzinot ar 21,33 nmol / L asins plazmā, un brīvais testosterons bija attiecīgi 3632,0 nmol / L, salīdzinot ar 27,33 nmol / L.... Ir zināms, ka prostatas dziedzeris ir no androgēniem atkarīgs eksokrīns dziedzeris, un testosterons izraisa šūnu proliferāciju un prostatas hiperplāzijas attīstību. Y. Gat et al. pirmo reizi ierosināja dekompensētu sēklas vēnu aizsprostojumu, lai samazinātu paaugstinātu hidrostatisko spiedienu prostatas dziedzera venozajā pinumā un novērstu sēkliniekos bagātīgu ar androgēnu saturošu asiņu refluksu. 6 mēnešus pēc perkutānas superselektīvās venogrāfijas un visa sēklinieku vēnu tīkla skleroterapijas, ieskaitot saistītās vēnu šuntus un retroperitoneālos nodrošinājumus, tika konstatēts prostatas tilpuma samazinājums no 56 ± 4,12 līdz 36,93 ± 3,10 kubikmetriem. mm un nokturijas samazināšanās no 3,56 ± 0,63 līdz 0,96 ± 0,14 reizes (14. attēls) [64].

Attēls: 14. Iekšējās sēklinieku vēnas palielināta spiediena ietekme uz reproduktīvo sistēmu [64]

Izmantojot šo paņēmienu, Y. Gat et al. 2009. gadā prostatas vēža ārstēšanai tika piedāvāta superselektīva intraprostatiska androgēnu atņemšana [65]..

Yu.A. Kravcovs u.c. veica randomizētu pētījumu divās pacientu grupās: ar varikoceli (n = 35) un ar trūcēm un sēklinieku pilieniem (n = 31). Pacientiem ar varikoceli vidējā kopējā testosterona koncentrācija asinīs no kubitālās vēnas bija 12,994 ± 0,110 ng / ml, salīdzinot ar koncentrāciju asinīs no daivas pinuma 1445,769 ± 119,175 ng / ml (koncentrācijas pieauguma biežums bija 163,989 ± 16,919 reizes). Pacientiem ar sēklinieku trūci un pilienu vidējā kopējā testosterona koncentrācija asinīs no kubitālās vēnas bija 15,444 ± 0,939 ng / ml, salīdzinot ar pinuma pinuma asinīs esošo koncentrāciju 502,346 ± 62,539 ng / ml (koncentrācijas pieaugums bija 33,938 ± 3,622 reizes). Autori secināja, ka venozo asiņu stagnācija pinumā un dzimumhormonu līmeņa paaugstināšanās pirmajā varikoceles attīstības stadijā izraisa no hormoniem atkarīgas flebopātijas stāvokli, kas notiek apgriezti, jo dzimumhormonu līmenis stabilizējas un samazinās. Pacientiem ar saistaudu displāziju flebopātija pāriet vēnu sienas neatgriezenisku izmaiņu stadijā ar ievērojamu un pastāvīgu pinuma vēnu lūmena paplašināšanos, kam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās [66].

2014. gadā A.A. Vīriešu reprodukcijas speciālistu līgas zinātniskajā konferencē "Fundamentālā un praktiskā androloģija" Maskavā Kapto prezentēja darbu "Varikoceles un prostatīta patoģenētiskās attiecības", kurā viņš iepazīstināja ar varikoceles ķirurģiskās ārstēšanas rezultātiem 114 pacientiem ar pyospermiju infekciozā prostatīta gadījumā [67]. Vidējais leikocītu skaits ejakulātā pirms operācijas bija 5,4 miljoni / ml. 3 mēnešus pēc operācijas bez prostatīta terapijas - 1,2 miljoni / ml, un pēc 6 mēnešiem - 0,5 miljoni / ml. Ārstēšanas koncepcija bija tāda, ka pēc prostatas vēnu sastrēgumu likvidēšanas pēc operācijas organisms pats sevi kompensēja un patstāvīgi, bez antibakteriāla vai cita veida ārstēšanas, tika galā ar prostatas iekaisuma procesu (15. attēls)..

Attēls: 15. Vidējais leikocītu skaits ejakulātā (miljoni / ml) pacientiem ar infekciozu prostatītu un varikoceli pirms un pēc varikocelektomijas bez prostatīta ārstēšanas [67]

Klīniskais gadījums. Pacients D., 31 gads. Sūdzības: sāpes starpenē, vēdera lejasdaļā. Medicīnas vēsture: Ivanisseviča operācija kreisajā pusē 2001. gadā. Pēcoperācijas periodā attīstījās divpusēja varikocele, izteiktāka kreisajā pusē. Viņu atkārtoti ārstēja hronisks prostatīts un epididimīts kreisajā pusē. Fertilene. Vai jums ir bērni. Diagnoze: atkārtots divpusējs varikocēle, hronisks kalkulārs prostatīts, hronisks iegurņa sāpju sindroms. 2014. gada 11. jūlija operācija - vienlaicīga divpusēja varikocelektomija, kreisās sēklinieka epididīma cistas izgriešana, sēklinieku plastiskā ķirurģija pēc Vinkelmana no vidējās sēklinieku pieejas gar Veslingas līniju. Gadu pēc operācijas tika novērota iegurņa orgānu venozās sastrēguma un sāpju sindroma izzušana bez jebkādas prostatīta terapijas (16. attēls). Iegūtie dati var kalpot par pamatu, lai pārdomātu taktiku, ārstējot pacientus ar prostatītu un varikoceli..

Attēls: 16. Pacienta D. prostatas dziedzera TRUS, 31 gadus vecs. 1) prostatas varikozas vēnas V = 28,64 cm3 (03.07.2014.), 2) prostatas dziedzera varikozas vēnas nav, V = 14,2 cm3 (11.11.2015.) Pēc vienlaicīgas divpusējas varikocelektomijas (07.11.2014.). Dzimumdziedziņas atturēšanās termiņš prostatas TRUS laikā abos gadījumos bija vienāds un bija 3 dienas

SECINĀJUMS

Tradicionāli varikocele ir saistīta ar ipsilaterālās sēklinieka attīstības traucējumiem, sāpju un diskomforta simptomiem, vīriešu neauglību un hipogonādismu [68]. Tomēr kreisā virsnieru dziedzera loma patospermijas attīstībā un auglības atjaunošanā pēc operācijas netiek ņemta vērā. Netiek vērtēts prostatas dziedzera un paraprostatiskā venozā pinuma vēnu stāvoklis pacientiem ar varikoceli. Netiek ņemts vērā, ka konservatīvas prostatīta ārstēšanas efektivitāte hroniskas vēnu sastrēguma fona dēļ varikoceles dēļ ir apšaubāma. Apkopojot iesniegtos datus, ieteicams identificēt divus neatkarīgus paralēlus scenārijus varikoceles komplikāciju attīstībai arteriovenozos konfliktos: 1) sēklinieku hipotrofija, patospermija un hipogonādisms; 2) iegurņa simptomi hroniskas vēnu sastrēguma dēļ (prostatopātija, sāpju sindroms, dizūrija, pavājināta kopulācijas funkcija, hemoroīdi). No tā izriet, ka pacientu ar varikoceli vadības standarti un indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai neatbilst mūsdienu izpratnei par šo jautājumu, un tāpēc tie ir jāturpina un jāpārskata..

LITERATŪRA

1. Ivanisevičs O. Atstājot varikoceli, refluksa dēļ. Pieredze ar 4470 operatīvām lietām četrdesmit divu gadu laikā. J IntColl Surg 1960; 34 (12): 742-755.

3. Papildiniet TB. Varikocele. In: Hargreave TB (ed). Vīriešu neauglība. Berlīne: Springer-Verlag, 1994.

4. Pfeiffer D, Berger J, Schoop C, Tauber R. Doplera pētījums par varikoceles izplatību vācu bērniem un pusaudžiem. Andrologia 2006; 38 (1): 13-19.

5. Kapto A.A. Prostatīta vieta starp citām slimībām. Otrā Viskrievijas konference "Vīriešu veselība". M., 2006. - Lpp. 58–59.

6. Korjakins M.V., Zubarevs A.R., Akopjans A.C. Varikocele gados vecākiem vīriešiem: sastopamība, sekas, labdabīgas prostatas hiperplāzijas attīstības risks. Androloģija un dzimumorgānu ķirurģija 2001; (3): 85-86.

7. Canales BK, Zapzalka DM, Ercole CJ, Carey P, Haus E, Aeppli D un citi. Varikoceļu izplatība un ietekme gados vecākiem cilvēkiem. Uroloģija 200; 66 (3): 627-631.

8. Levingers U, Gornish M, Gat Y, Bachar GN. Vai varikoceles izplatība pieaug ar vecumu? Andrologia 2007; 39 (3): 77-80.

9. Okuyama A, Fujisue H, Matsui T, Doi Y, Takeyama M, Nakamura M un citi. Varikoceles ķirurģiska remonts: efektīva subtertilu vīriešu ārstēšana kontrolētā pētījumā. Eur Urol 198; 14 (4): 298-300.

10. Ledda A. Asinsvadu androloģija. Springer. 1996.149 lpp.

11. Abdulmaaboud MR1, Shokeir AA, Farage Y, Abd El-Rahman A, El-Rakhawy MM, Mutabagani H. Varikoceles ārstēšana: salīdzinošais pētījums par parasto atklāto ķirurģiju, perkutāno retrogrādo skleroterapiju un laparoskopiju. Uroloģija 1998; 52 (2): 294-300.

12. Kadirovs Z.A. Varikocele. M., 2006. gads, 169. gads.

13. Gat Y, Zukerman ZV, Bachar GN, Feldberg DO, Gornish M. Pusaudžu varikocele: vai tā ir vienpusēja slimība? Uroloģija. 2003; 62 (4): 742-746.

14. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gorenish M. Fiziskā pārbaude var palaist garām divpusējās varikoceles diagnostiku: salīdzinošs pētījums par 4 diagnostikas metodēm. J Urols. 2004; 172 (4 Pt 1): 1414-1417.

15. Gat Y., Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. Varicocele: divpusēja slimība. Fertil Steril 200; 81 (2): 424-429.

16. Isakov Yu.F., Erokhin A.P., Geraskin V.I., Vorontsov Yu.P. Par bērnu varikoceles problēmu. Uroloģija un nefroloģija 1977; (5): 51-55.

17. Šēnbergers A.B., Mustafins T.P., Kuklins D.S. Kreisās iekšējās spermatiskās vēnas saistaudu morfoloģiskās un histoķīmiskās izmaiņas pacientiem ar idiopātisku varikoceli. Medicīnas biļetens Baškīrijā 200; 3 (1): 30-33.

18. Kapto A.A., Gablija M.Yu. Simptomātiska varikocele vietējas venozās hemodinamikas traucējumu dēļ. Maskavas dzelzceļa Veselības aprūpes iestādes ārstu 9. ceļu zinātniskās un praktiskās konferences materiālos. Maskava. 2008.S. 98.-99.

19. Piešķirt J.C.B. Anatomijas metode. Baltimora: Viljamss un Vilkinss, 1937.158 lpp.

20. De Šepers A. Nieru vēnas riekstkodis, kas izraisa kreiso nieru vēnu patoloģiju. J Belg Rad 1972; 55: 507-511.

21. Šokīrs AA, el-Diasty TA, Ghoneim MA. Riekstkodu sindroms: jaunas diagnostikas un ārstēšanas metodes. Br J Urol 199; 74 (2): 139-143.

22. Arslan H, Etlik O, Ceylan K, Temizoz O, Harman M, Kavan M. Retroaortas le nieru vēnas sastopamība un tās saistība ar varikoceli. Eur Radiol 2005; 15 (8): 1717-20.

23. Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Apakšējās vena cava un kreisās nieres vēnas iedzimtas anomālijas: novērtējums ar spirālveida CT. J Vasc Interv Radiol 199; 9 (2): 339-345.

24. Nam JK, Park SW, Lee SD, Chung MK. Retroortas kreisās nieru vēnas klīniskā nozīme. Korejietis J Urols 2010; 51 (4): 276-280.

25. Taheri SA, Williams J, Powell S, Cullen J, Peer R, Nowakowski P un citi. Iliokavas kompresijas sindroms. Am J Surg 1987; 154 (2): 169-172.

26. Makmuričs JP. Iedzimtu ahēziju rašanās parastajās gūžas vēnās un to saistība ar augšstilba un gūžas vēnu trombozi. Am J Med Sciences 1908; 135: 342.

27. Ehrihs MĒS, Krumbhaar EB. Bieža obstruktīva anomālija kreisās kopējās iliakālās vēnas mutē. Am. Sirds J 1943; 23: 737-750.

28. maijs R, Thurner J. Iemesls iegurņa vēnu trombozes pārsvarā sinistrālajai parādībai. Angioloģija 1957; 8 (5): 419-427.

29. Kokets FB, Tomass ML. Gūžas kaula saspiešanas sindroms. Br J Surg 1965; 52 (10): 816-821. 30. Barons HC, Shams J, Wayne M. Iliac vēnu saspiešanas sindroms: jauna ārstēšanas metode. Am Surg 2000: 66 (7): 653-655.

31. Coolsaet BL. Varikoceles sindroms: venogrāfija, kas nosaka ķirurģiskas ārstēšanas izvēles līmeni. J Urol 1980; 124 (6): 833-839.

32. Žukovs O.B., Verzins A.V., Penkovs P.L. Reģionālā nieru venozā hipertensija un kreisā varikocele. Androloģija un dzimumorgānu ķirurģija 2013; (3): 29-37.

33. Mazo E.B., Tirsi K.A., Andrianovchch S.V., Dmitrijevs D.G. Ultraskaņas tests un sēklinieku doplera ehogrāfija varikoceles hemodinamiskā tipa pirmsoperācijas diagnostikā. Uroloģija un nefroloģija 1999; (3): 22-26.

34. Kapto A.A. Operatīvā piekļuve caur Veslingas līniju. Vīriešu reprodukcijas speciālistu fundamentālās un praktiskās androloģijas līgas zinātniskā konference, Maskava, 2014. gada 16. un 17. oktobris URL: https://www.youtube.com/watch?v=8R_6zPhD-1I.

35. Mac Leod J. Seminal citoloģija varikoceles klātbūtnē. Auglība. Sterils 1965; 16 (6): 735-757.

36. Mazo E.B., Korjakins M.V., Evsejevs L.P., Akopjans A.S. Virsnieru dziedzeru un sēklinieku funkcionālo attiecību loma neauglības patoģenēzē pacientiem ar kreisās puses varikoceli. Uroloģija un Nefroloģija 1990; (2): 50-58.

37. Mazo E.B., Korjakins M.V. Jaunums vīriešu neauglības ārstēšanā ar varikoceli. M.: Medicīna, 1992. S. 108-111.

38. Kapto A.A. Neauglības diagnostika un ķirurģiska ārstēšana subklīniskā varikocelā: dis.... Cand. mīļā. zinātnes. M.: 1994,167. Lpp.

39. Maksimenkovs A.N. Vēdera ķirurģiskā anatomija. Ļeņingrada. 1972. 684 s.

40. V.N.Tonkovs. Cilvēka normālas anatomijas mācību grāmata. Medgiz. 1962.516 s.

42. ICD-10 (versija 2016) N42.1. URL: http: //apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/lv#/N42.1.

43. Lieliska medicīnas enciklopēdija. Red. Semaško N.A. Padomju enciklopēdija. Maskava. OGIZ RSFSR. 1933. sējums 26. lpp. 70. lpp.

44. Jakovenko V.V. Sēklinieku un spermatozo virvju venozie veidojumi un to ķirurģiskā ārstēšana: autore. dis.... Cand. mīļā. Sci.), Ļeņingrada: 1955, 23 lpp..

45. Mazo E.B., Koryakin M.V., Akopyan A.S., Kapto A.A. Hemodinamiski priekšnoteikumi prostatīta attīstībai ar kreisās puses varikoceli // Krājumā: nieru, urīnceļu un vīriešu dzimumorgānu iekaisuma slimības. M., 1991, 146.-151.

46. ​​Kapto A.A. Vienlaicīgu slimību izplatība pacientiem ar hronisku prostatītu. 3. Viskrievijas konferences “Vīriešu veselība” materiāli. Maskava. 2006. 57.-58. Lpp

47. Sakamoto H, Ogawa Y. Vai varikocele ir saistīta ar zem vēnu anomālijām? Varikocele un prostatas vēnu pinums. J Urol 2008; 180 (4): 1427-1431.

48. Čanakanovs ZI Prostatas dziedzera slimības bērniem ar varikoceli: autore. dis.... Cand. mīļā. zinātnes. M.: 2012, 25 s.

49. Henle F.G.J. Anatomie des Menschen rokasgrāmata. 3 sējumi 7 daļās. Braunšveiga: F. Vieweg u. Zohns, 1855-1871. 2655 s.

50. Jarich A. Uber Schlagaden A. Menschlichen Hodeus Bericht d. Natumissenschaftlichen Variens. Ynsbruch, 1889. gads.

51. Matočkins I.N., Ramazanova R.R. Uz iekšējās sēklas artērijas ķirurģisko anatomiju. Sestd. ASMI teorētisko nodaļu darbi. Izdevums 9. Nervu un asinsvadu sistēmas morfoloģijas un fizioloģijas jautājumi. Arhangeļska, 1949. S. 139-145.

52. Kopeikins N.G. Cilvēka vīriešu reproduktīvā dziedzera artēriju anatomija un vecuma atšķirības: diss.... Cand. Mīļais. Zinātnes, Gorkijs, 1953. gads.

53. Kopeikins N.G. Uz vas deferens artēriju anatomiju. Sestd. Gorkovska medus darbi. in-ta, Gorkijs, 1956., 118. – 111. lpp.

54. Kopeikin N.G. Vīriešu reproduktīvā dziedzera perifēro artēriju trauku anatomija. Sestd. Gorkovska medus darbi. tajā. Gorkijs, 1956. gads, 26. – 29.

55. Lesins A.I. Par sēklinieku revaskularizācijas klīnisko un anatomisko novērtējumu klīniskā ārstēšanā pacientiem ar dažām impotences formām: autore. dis.... Ph.D. zinātnes. Ivanovo-Frankovsk: 1970,19 s.

56. Darnis Kanda. Sēklinieka orto un heterotopiskās alotransplantācijas topogrāfiskais un anatomiskais pamatojums uz arteriovenozo pediklu: autors. dis.... Cand. mīļā. zinātnes. M.: 1974, 23 s.

57. Romaškina I.K. Vas deferens plastmasas un vas deferens transplantāta kolekcijas topogrāfiskā un anatomiskā veidošanās uz sēklinieku asinsvadu pedikulu: autore. dis.... Cand. mīļā. zinātnes. M.: 2003., 416. lpp.

58. Kims V.V., Kazimirovs V.G. Anatomiskais un funkcionālais pamatojums varikoceles ķirurģiskai ārstēšanai. M.: ID "Medpraktika-M", 2008, 112 lpp..

59. Kapto A.A. Varikoceles loma prostatīta attīstībā. 3. Viskrievijas konferences “Vīriešu veselība” materiāli. Maskava. 2006. URL: http://au-health.ru/listview.php?nid=579&part=53

60. Kapto A.A. Kreisās puses ortostatiskais varikocele un hronisks prostatīts. Starptautiskā kongresa "Veselība un izglītība XXI gadsimtā" materiāli. "Civilizācijas slimību jēdzieni". Maskava. 2007. IX Starptautiskā kongresa "Veselība un izglītība XXI gadsimtā" materiāli RUDN universitāte, Maskava. Elektroniskais zinātniskais un izglītojošais biļetens "Veselība un izglītība XXI gadsimtā", 2008. gads V. 10, N 10 C. 446.

61. Kapto AA, Vinogradovs IV, Dendeberovs ES, Amirkhanyan GM ceļvedis klīniskajā androloģijā. Medpraktika-M. 2008.272 s.

62. Neimark AI, Popov IS, Gazamatov AV Prostatas un dzimumdziedzeru mikrocirkulācijas īpatnības jauniem vīriešiem, kuri cieš no izolētas varikoceles un varikoceles kombinācijā ar iegurņa sastrēgumiem. Eksperimentālā un klīniskā uroloģija, 2013; (2): 56-60.

63. Osipovs N.G., Teplinskaya N.P., Sobolenko Yu.A., Alekseychuk G.I. Izmaiņas pinumu pinumu novadošo vēnu arhitektonikā un spermatoģenēzes rādītājos pacientiem ar nesen diagnosticētu un atkārtotu varikoceli. Androloģija un dzimumorgānu ķirurģija 2014; (2): 30-36.

64. Gat Y, Gornish M, Heiblum M, Joshua S. Labdabīgas prostatas hiperplāzijas atcelšana, selektīvi aizsprostojot traucētu venozo aizplūšanu vīriešu reproduktīvajā sistēmā: jauns mehānisms, jauna ārstēšana. Andrologia 2008; 40 (5): 273-81.

65. Gats Y, Džošua S, Gornish MG. Prostatas vēzis: nesen atklāts testosterona ceļš uz prostatu: Ārstēšana ar super selektīvu intraprostatisku androgēnu atņemšanu. Andrologia 2009; 41 (5): 305-315.

66. Kravcovs Yu.A., Makarov V.I., Sičinava Z.A., Polushin OG, Dubolazova I.Yu. Dzimumhormonu koncentrācija sēklinieka pinumā varikoceles slimniekiem. Eksperimentālā un klīniskā uroloģija 2012; (1): 32-35.

67. Kapto A.A. Patoģenētiskās attiecības starp varikoceli un prostatītu. Vīriešu reprodukcijas fundamentālās un praktiskās androloģijas speciālistu līgas zinātniskā konference, Maskava, 2014. gada 16. – 17. Oktobris URL: https://www.youtube.com/watch?v=G3G3CLuybpU.

68. Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C un citi. Vadlīnijas par vīriešu neauglību. Eiropas Uroloģijas asociācija 2015. Lpp. 18-19.

Strutojošu hemoroīdu cēloņi, raksturīgi simptomi un visefektīvākās ārstēšanas metodes

Slikta asins recēšana