Antifosfolipīdu sindroms: klīniskā aina, diagnostika, ārstēšana

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir viena no aktuālākajām mūsdienu medicīnas daudznozaru problēmām un tiek uzskatīta par unikālu autoimūnas trombotiskās vaskulopātijas modeli. APS pētījuma sākums tika likts apmēram pirms simts gadiem.

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir viena no aktuālākajām mūsdienu medicīnas daudznozaru problēmām un tiek uzskatīta par unikālu autoimūnas trombotiskās vaskulopātijas modeli..

APS pētījuma sākums pirms aptuveni simts gadiem tika likts A. Vasermana darbos, kas veltīti laboratorijas metodei sifilisa diagnosticēšanai. Skrīninga pētījumu laikā kļuva skaidrs, ka pozitīvu Vasermana reakciju var atrast daudziem cilvēkiem bez sifilītiskas infekcijas klīniskām pazīmēm. Šī parādība ir saņēmusi nosaukumu "bioloģiski viltus pozitīva Vasermana reakcija". Drīz tika noskaidrots, ka Wassermana reakcijas galvenā antigēna sastāvdaļa ir negatīvi lādēts fosfolipīds, ko sauc par kardiolipīnu. Radioimunoloģiskās un pēc tam ar enzīmiem saistītās imūnsorbcijas metodes (IFM) ieviešana antivielu noteikšanai pret kardiolipīniem (aCL) veicināja dziļāku izpratni par to nozīmi cilvēku slimībās. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām antifosfolipīdu antivielas (aPL) ir neviendabīga autoantivielu populācija, kas mijiedarbojas ar negatīvi lādētiem, retāk neitrāliem fosfolipīdiem un / vai fosfolipīdus saistošiem seruma proteīniem. Atkarībā no noteikšanas metodes aPL parasti iedala trīs grupās: atklāj IFM, izmantojot kardiolipīnu, retāk citus fosfolipīdus; antivielas, kas nosakāmas ar funkcionāliem testiem (vilkēdes antikoagulants); antivielas, kuras nav diagnosticētas, izmantojot standarta metodes (antivielas pret proteīnu C, S, trombomodulīnu, heparāna sulfātu, endotēliju utt.).

Dedzīgās ieinteresētības dēļ pētīt aPL lomu un uzlabot laboratorijas diagnostikas metodes tika secināts, ka aPL ir sava veida simptomu kompleksa, tostarp vēnu un / vai artēriju trombozes, dažādu dzemdniecības patoloģiju formu, trombocitopēnijas, kā arī plaša spektra neiroloģisko, ādas, sirds un asinsvadu slimību seroloģiskais marķieris.... Sākot ar 1986. gadu, šo simptomu kompleksu sāka apzīmēt kā antifosfolipīdu sindromu (APS), un 1994. gadā starptautiskajā APS simpozijā tika ierosināts izmantot terminu "Hughes sindroms" - pēc angļu reimatologa, kurš sniedza vislielāko ieguldījumu šīs problēmas izpētē..

Patiesā APS izplatība populācijā joprojām nav zināma. Tā kā normālos apstākļos ir iespējama aPL sintēze, veselīgu cilvēku asinīs bieži tiek konstatēts zems antivielu līmenis. Saskaņā ar dažādiem datiem aCL noteikšanas biežums populācijā svārstās no 0 līdz 14%, vidēji tas ir 2-4%, savukārt augsti titri tiek konstatēti diezgan reti - aptuveni 0,2% donoru. Nedaudz biežāk aFL tiek atklāts gados vecākiem cilvēkiem. Tajā pašā laikā aPL klīniskā nozīme "veseliem" indivīdiem (ti, tiem, kuriem nav acīmredzamu slimības simptomu) nav pilnīgi skaidra. Bieži vien ar atkārtotu analīzi antivielu līmenis, kas paaugstināts iepriekšējos noteikumos, tiek normalizēts.

APL biežuma palielināšanās tika novērota dažās iekaisuma, autoimūnās un infekcijas slimībās, ļaundabīgos jaunveidojumos, vienlaikus lietojot medikamentus (perorālos kontracepcijas līdzekļus, psihotropās zāles utt.). Ir pierādījumi par imunogenētisku noslieci uz paaugstinātu aPL sintēzi un to biežāku noteikšanu APS slimnieku radiniekiem..

Ir pierādīts, ka aPL ir ne tikai seroloģisks marķieris, bet arī svarīgs “patoģenētisks” starpnieks, kas izraisa APS galveno klīnisko izpausmju attīstību. Antifosfolipīdu antivielas spēj ietekmēt lielāko daļu procesu, kas veido pamatu hemostāzes regulēšanai, kuru pārkāpšana izraisa hiperkoagulāciju. APL klīniskā nozīme ir atkarīga no tā, vai to klātbūtne asins serumā ir saistīta ar raksturīgu simptomu attīstību. Tādējādi APS izpausmes tiek novērotas tikai 30% pacientu ar pozitīvu vilkēdes antikoagulantu un 30-50% pacientu ar mērenu vai augstu aCL līmeni. Slimība attīstās galvenokārt jaunā vecumā, savukārt APS var diagnosticēt bērniem un pat jaundzimušajiem. Tāpat kā citas autoimūnas reimatiskas slimības, šis simptomu komplekss biežāk sastopams sievietēm nekā vīriešiem (attiecība 5: 1).

Klīniskās izpausmes

Visizplatītākās un raksturīgākās APS izpausmes ir vēnu un / vai artēriju tromboze un dzemdniecības patoloģija. Izmantojot APS, var ietekmēt jebkura kalibra un lokalizācijas traukus - sākot no kapilāriem līdz lieliem vēnu un artēriju stumbriem. Tāpēc klīnisko izpausmju spektrs ir ārkārtīgi daudzveidīgs un atkarīgs no trombozes lokalizācijas. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām APS pamats ir sava veida vaskulopātija, ko izraisa neiekaisuma un / vai trombotiski asinsvadu bojājumi un kas beidzas ar to oklūziju. APS apraksta centrālās nervu sistēmas, sirds un asinsvadu sistēmas, nieru darbības traucējumu, aknu, endokrīno orgānu, kuņģa-zarnu trakta patoloģiju. Dažu dzemdniecības patoloģiju formu attīstība mēdz būt saistīta ar placentas trauku trombozi (1. tabula)..

Venozā tromboze, īpaši apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze, ir tipiskākā APS izpausme, tostarp slimības sākumā. Asins recekļi parasti lokalizējas apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās, bet bieži var rasties aknu, portāla, virspusējās un citās vēnās. Raksturīga ir atkārtota plaušu embolija, kas var izraisīt plaušu hipertensijas attīstību. Aprakstīti virsnieru mazspējas gadījumi centrālās virsnieru vēnas trombozes dēļ. Arteriālā tromboze kopumā notiek apmēram 2 reizes retāk nekā vēnu tromboze. Tās izpaužas ar išēmiju un smadzeņu, koronāro artēriju un perifērās asinsrites traucējumu infarktu. Intracerebrālo artēriju tromboze ir visizplatītākā arteriālās trombozes lokalizācija APS. Retas izpausmes ietver lielu artēriju trombozi, kā arī augšupejošo aortu (attīstoties aortas arkas sindromam) un vēdera aortu. APS iezīme ir augsts atkārtotas trombozes risks. Turklāt pacientiem ar pirmo trombozi artērijas gultā atkārtotas epizodes attīstās arī artērijās. Ja pirmā tromboze bija vēnu, tad atkārtota tromboze, kā likums, tiek atzīmēta vēnu gultā..

Nervu sistēmas bojājumi ir viena no smagākajām (potenciāli letālajām) APS izpausmēm un ietver īslaicīgus išēmiskus lēkmes, išēmisku insultu, akūtu išēmisku encefalopātiju, epizindromu, migrēnu, horeju, šķērsvirziena mielītu, sensorineirālu dzirdes zudumu un citus neiroloģiskus un psihiatriskus simptomus. Galvenais centrālās nervu sistēmas bojājumu cēlonis ir smadzeņu išēmija smadzeņu artēriju trombozes dēļ, tomēr izšķir vairākas neiroloģiskas un neiropsihiatriskas izpausmes, ko izraisa citi mehānismi. Pārejoši išēmiski lēkmes (TIA) pavada redzes zudums, parestēzija, kustību vājums, reibonis, pārejoša vispārēja amnēzija un bieži pirms insulta ir vairākas nedēļas vai pat mēnešus. TIA atkārtošanās izraisa multiinfarktu demenci, kas izpaužas kā kognitīvie traucējumi, samazināta koncentrēšanās spēja un atmiņa un citi simptomi, kas nav specifiski APS. Tāpēc to bieži ir grūti atšķirt no senils demences, metabolisma (vai toksiska) smadzeņu bojājuma un Alcheimera slimības. Dažreiz smadzeņu išēmija ir saistīta ar trombemboliju, kuras avoti ir sirds vārstuļi un dobumi vai iekšējā miega artērija. Parasti išēmiska insulta biežums ir lielāks pacientiem ar sirds vārstuļu (īpaši kreisās sirds) bojājumiem.

Galvassāpes tradicionāli tiek uzskatītas par vienu no visbiežāk sastopamajām APS klīniskajām izpausmēm. Galvassāpes pēc rakstura atšķiras no klasiskās intermitējošās migrēnas līdz pastāvīgām, nepanesamām sāpēm. Pastāv virkne citu simptomu (Guillain - Barré sindroms, idiopātiska intrakraniāla hipertensija, šķērsvirziena mielīts, parkinsonijas hipertonija), kuru attīstība ir saistīta arī ar aPL sintēzi. Pacientiem ar APS bieži tiek novērotas venoklūzijas acu slimības. Viena no šīs patoloģijas formām ir īslaicīgs redzes zudums (amaurosis fugax). Vēl viena izpausme ir redzes nerva neiropātija, kas ir viens no visizplatītākajiem APS akluma cēloņiem..

Sirds slimības pārstāv plašs izpausmju klāsts, ieskaitot miokarda infarktu, sirds vārstuļu aparāta bojājumus, hronisku išēmisku kardiomiopātiju, intrakardiālu trombozi, arteriālu un plaušu hipertensiju. Gan pieaugušajiem, gan bērniem koronāro artēriju tromboze ir viena no galvenajām artēriju oklūzijas lokalizācijām aPL hiperprodukcijas laikā. Miokarda infarkts attīstās apmēram 5% aFL pozitīvu pacientu, un tas parasti notiek vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem. Visizplatītākā APS sirds pazīme ir sirds vārstuļu bojājums. Tas svārstās no minimālām novirzēm, kuras atklāj tikai ehokardiogrāfija (viegla regurgitācija, vārstu skrejlapu sabiezēšana) līdz sirds slimībām (stenoze vai mitrālā, retāk aortas un trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība). Neskatoties uz plašo izplatību, klīniski nozīmīga patoloģija, kas izraisa sirds mazspēju un kurai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, ir reti sastopama (5% pacientu). Tomēr dažos gadījumos var strauji attīstīties ļoti nopietns vārstuļu bojājums ar veģetācijām, ko izraisa trombotiski slāņi, kas neatšķiras no infekciozā endokardīta. Veģetācijas identificēšana uz vārstiem, it īpaši, ja tās ir apvienotas ar asinsizplūdumiem subunguālajā gultnē un "bungu pirkstiem", rada sarežģītas diagnostikas problēmas un nepieciešamību pēc diferenciāldiagnozes ar infekciozu endokardītu. APS apraksta sirds trombu attīstību, kas atdarina miksomu.

Nieru patoloģija ir ļoti daudzveidīga. Lielākajai daļai pacientu ir tikai asimptomātiska mērena proteīnūrija (mazāk nekā 2 g dienā), bez nieru darbības traucējumiem, bet var attīstīties akūta nieru mazspēja ar smagu proteinūriju (līdz nefrotiskajam sindromam), aktīvas urīna nogulsnes un arteriāla hipertensija. Nieru bojājumi galvenokārt ir saistīti ar intraglomerulāru mikrotrombozi un tiek definēti kā "nieru trombotiskā mikroangiopātija".

Pacientiem ar APS ir spilgti un specifiski ādas bojājumi, galvenokārt retikulārais dzīvojošais (sastopams vairāk nekā 20% pacientu), posttromboflebīta čūlas, pirkstu un pirkstu gangrēna, vairākas asiņošanas naga gultnē un citas asinsvadu trombozes izraisītās izpausmes.

Ar APS aknu bojājumi (Budd-Chiari sindroms, mezglaina reģeneratīvā hiperplāzija, portāla hipertensija), kuņģa-zarnu trakts (kuņģa-zarnu trakta asiņošana, liesas infarkts, mezenteriālo asinsvadu tromboze), muskuļu un skeleta sistēma (aseptiska kaulu nekroze).

Starp APS raksturīgajām izpausmēm ir dzemdību patoloģija, kuras biežums var sasniegt 80%. Augļa zudums var notikt jebkurā grūtniecības laikā, bet tas biežāk tiek novērots II un III trimestrī. Turklāt aPL sintēze ir saistīta ar citām izpausmēm, ieskaitot novēlotu gestozi, preeklampsiju un eklampsiju, intrauterīnās augšanas aizturi un priekšlaicīgu dzemdību. Aprakstīta trombotisko komplikāciju attīstība jaundzimušajiem no mātēm ar APS, kas norāda uz antivielu transplacentāras pārnešanas iespēju.

Trombocitopēnija ir raksturīga APS. Parasti trombocītu skaits svārstās no 70 līdz 100 x 109 / L, un tam nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Hemorāģisko komplikāciju attīstība ir reta parādība, un tā parasti ir saistīta ar specifisku asins koagulācijas faktoru defektu, nieru patoloģiju vai antikoagulantu pārdozēšanu. Bieži tiek novērota Kumbsa pozitīva hemolītiskā anēmija (10%), retāk sastopams Evansa sindroms (trombocitopēnijas un hemolītiskās anēmijas kombinācija).

Diagnostikas kritēriji

Vairāku orgānu simptomi un nepieciešamība pēc īpašiem apstiprinošiem laboratorijas testiem dažos gadījumos apgrūtina APS diagnosticēšanu. Šajā sakarā 1999. gadā tika ierosināti provizoriski klasifikācijas kritēriji, saskaņā ar kuriem APS diagnoze tiek uzskatīta par uzticamu, ja tiek apvienota vismaz viena klīniskā un viena laboratorijas pazīme..

  • Asinsvadu tromboze: viena vai vairākas trombozes epizodes (artēriju, vēnu, mazo trauku tromboze). Tromboze jāapstiprina, izmantojot instrumentālas metodes vai morfoloģiski (morfoloģija - nav būtiska asinsvadu sienas iekaisuma).
  • Grūtniecības patoloģijai var būt viena no trim iespējām:

- viens vai vairāki morfoloģiski normāla augļa intrauterīnās nāves gadījumi pēc 10 grūtniecības nedēļām;

- viena vai vairākas morfoloģiski normāla augļa priekšlaicīgas dzemdības pirms 34 grūtniecības nedēļām smagas preeklampsijas, eklampsijas vai smagas placentas nepietiekamības dēļ;

- trīs vai vairāk secīgi spontāni aborti pirms 10 grūtniecības nedēļām (izņemot dzemdes anatomiskos defektus, hormonālos traucējumus, mātes un tēva hromosomu patoloģijas).

  • pozitīvs aKL klases IgG vai IgM serumā vidējā un augstā titrā, noteikts vismaz divas reizes, ar vismaz 6 nedēļu intervālu, izmantojot standartizētu imūnanalīzes metodi;
  • pozitīvs sarkanās vilkēdes antikoagulants, kas ar standartizētu metodi noteikts plazmā vismaz 6 nedēļu intervālā.

Diferenciāldiagnoze

APS diferenciāldiagnostika tiek veikta ar plašu slimību klāstu, kas rodas ar asinsvadu traucējumiem. Jāatceras, ka, lietojot APS, tiek novērots ļoti liels skaits klīnisko izpausmju, kas var atdarināt dažādas slimības: infekciozu endokardītu, sirds audzējus, multiplo sklerozi, hepatītu, nefrītu utt. APS dažreiz kombinē ar sistēmisku vaskulītu. Tiek uzskatīts, ka APS ir aizdomas par trombotisko traucējumu (īpaši daudzkārtēju, atkārtotu, ar neparastu lokalizāciju), trombocitopēnijas, dzemdniecības patoloģiju attīstību jauniem un pusmūža cilvēkiem, ja nav šo patoloģisko stāvokļu riska faktoru. Tas jāizslēdz jaundzimušo neizskaidrojamas trombozes gadījumos, ādas nekrozes gadījumos ārstēšanas laikā ar netiešiem antikoagulantiem un pacientiem ar ilgstošu aktivētu daļējas tromboplastīna laiku skrīninga laikā..

Sākotnēji APS tika aprakstīts kā sistēmiskas sarkanās vilkēdes (SLE) variants. Tomēr ļoti drīz tika atklāts, ka APS var attīstīties arī citās autoimūnās reimatiskās un nereimatiskajās slimībās (sekundārā APS). Turklāt izrādījās, ka attiecībai starp aPL hiperprodukciju un trombotiskiem traucējumiem ir universālāks raksturs un to var novērot, ja nav citu slimību ticamu klīnisko un seroloģisko pazīmju. Tas kalpoja par pamatu termina "primārā API" (PAPS) ieviešanai. Tiek uzskatīts, ka apmēram puse pacientu ar APS cieš no primārās slimības formas. Tomēr nav pilnīgi skaidrs, vai PAPS ir neatkarīga nosoloģiska forma. Uzmanība tiek pievērsta augstajam PAPS sastopamības biežumam vīriešu vidū (vīriešu un sieviešu attiecība ir 2: 1), kas atšķir PAPS no citām autoimūnām reimatiskām slimībām. Atsevišķas klīniskās izpausmes vai to kombinācijas pacientiem ar PAPS notiek nevienmērīgi bieži, kas, iespējams, ir saistīts ar paša sindroma neviendabīgumu. Šobrīd parasti izšķir trīs pacientu grupas ar PAPS:

  • pacienti ar apakšstilba idiopātisku dziļo vēnu trombozi, ko bieži sarežģī trombembolija, galvenokārt plaušu artēriju sistēmā, kas izraisa plaušu hipertensijas attīstību;
  • jauni pacienti (līdz 45 gadu vecumam) ar idiopātiskiem insultiem, pārejošiem išēmiskiem lēkmēm, retāk citu artēriju, ieskaitot koronāro artēriju, oklūziju; šī PAPS varianta spilgtākais piemērs ir Sneddona sindroms;
  • sievietes ar dzemdniecības patoloģiju (atkārtoti spontāni aborti);

APS gaita, ar to saistīto trombotisko komplikāciju smagums un izplatība ir neprognozējama un vairumā gadījumu nekorelē ar izmaiņām APS līmenī un slimības aktivitātē (ar sekundāro APS). Dažiem pacientiem APS var parādīties akūta, atkārtota koagulopātija, bieži vien kombinācijā ar vaskulopātiju, kas ietekmē daudzus svarīgus orgānus un sistēmas. Tas kalpoja par pamatu tā saukto "katastrofālo APS" (CAFS) piešķiršanai. Lai definētu šo stāvokli, tika piedāvāti nosaukumi “akūta izplatīta koagulopātija - vaskulopātija” vai “destruktīva neiekaisuma vaskulopātija”, kas arī uzsver šī APS varianta akūtu, fulminantu raksturu. Galvenais CAFS provocējošais faktors ir infekcija. Retāk tā attīstība ir saistīta ar antikoagulantu atcelšanu vai noteiktu zāļu uzņemšanu. CAFS rodas apmēram 1% pacientu ar APS, taču, neskatoties uz notiekošo terapiju, 50% gadījumu ir letāli.

APS ārstēšana

APS profilakse un ārstēšana ir sarežģīta problēma. Tas ir saistīts ar patoģenētisko mehānismu neviendabīgumu, klīnisko izpausmju polimorfismu, kā arī uzticamu klīnisko un laboratorisko parametru trūkumu, kas ļauj prognozēt trombotisko traucējumu atkārtošanos. Nav starptautiski pieņemtu ārstēšanas standartu, un ierosinātie ieteikumi galvenokārt balstās uz atklātu zāļu izmēģinājumu rezultātiem vai slimības rezultātu retrospektīvām analīzēm..

Ārstēšana ar glikokortikoīdiem un citotoksiskām zālēm APS parasti ir neefektīva, izņemot gadījumus, kad to iecelšanas piemērotību nosaka pamatslimības aktivitāte (piemēram, SLE).

Pacientu ar APS (kā arī citu trombofiliju) ārstēšana balstās uz netiešo antikoagulantu (varfarīna, acenokumarola) un antiagregantu (galvenokārt mazu acetilsalicilskābes - ASS) devu iecelšanu. Tas galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka APS raksturo augsts atkārtotas trombozes risks, kas ir ievērojami lielāks nekā idiopātiskas vēnu trombozes gadījumā. Tiek uzskatīts, ka lielākajai daļai pacientu ar APS ar trombozi profilaktiska antitrombocītu un / vai antikoagulantu terapija nepieciešama ilgstoši un dažreiz uz mūžu. Turklāt APS primārā un atkārtotā trombozes risks jāsamazina, ietekmējot tādus koriģētus riska faktorus kā hiperlipidēmija (statīni: simvastīns - simvastols, simlo; lovastatīns - rovacor, kardiostatīns; pravastatīns - lipostats; atorvastatīns - avas, liprimārs; fibrāti: bezafibrāts - holestenorm; fenofibrāts - nofibāls, grofibrāts; ciprofibrāts - lipanors), arteriālā hipertensija (AKE inhibitori - kapotēns, sinoprils, dirotons, moekss; b-blokatori - atenolols, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend - kalcija antagonisti; normodipīns, lacidipīns), hiperhomocisteinēmija, mazkustīgs dzīvesveids, smēķēšana, perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana utt..

Pacientiem ar augstu seruma aPL līmeni, bet bez APS klīniskām pazīmēm (arī grūtniecēm, kurām anamnēzē nav dzemdību patoloģijas), jāierobežo nelielas ASS devas (50–100 mg / dienā). Vispiemērotākās zāles ir aspirīns kardio, trombotiskais ACC, kam ir vairākas priekšrocības (ērta dozēšana un membrānas klātbūtne, kas izturīga pret kuņģa sulas iedarbību). Šī forma ļauj ne tikai nodrošināt uzticamu antitrombocītu iedarbību, bet arī samazināt nelabvēlīgo ietekmi uz kuņģi..

Pacientiem ar APS klīniskām pazīmēm (galvenokārt ar trombozi) nepieciešama agresīvāka antikoagulantu terapija. Ārstēšana ar K vitamīna antagonistiem (varfarīns, fenilīns, acenokumarols) neapšaubāmi ir efektīvāka, bet mazāk droša (salīdzinot ar ASA) metode vēnu un artēriju trombozes profilaksei. K vitamīna antagonistu lietošanai nepieciešama rūpīga klīniskā un laboratoriskā kontrole. Pirmkārt, tas ir saistīts ar paaugstinātu asiņošanas risku, un šīs komplikācijas attīstības risks tās smaguma dēļ atsver trombozes novēršanas priekšrocības. Otrkārt, dažiem pacientiem trombozes atkārtošanās tiek novērota pēc antikoagulantu terapijas pārtraukšanas (īpaši pirmajos 6 mēnešos pēc pārtraukšanas). Treškārt, pacientiem ar APS var novērot izteiktas spontānas starptautiskās normalizētās attiecības (INR) svārstības, kas ievērojami sarežģī šī rādītāja izmantošanu varfarīna terapijas uzraudzībā. Tomēr viss iepriekš minētais nedrīkst būt šķērslis aktīvai antikoagulantu terapijai pacientiem, kuriem tā ir nepieciešama (2. tabula)..

Varfarīna ārstēšanas režīms sastāv no piesātinošās devas (5-10 mg zāļu dienā) izrakstīšanas pirmajās divās dienās un pēc tam optimālās devas izvēles, lai saglabātu mērķa INR. Pirms INR noteikšanas ieteicams lietot visu devu no rīta. Gados vecākiem cilvēkiem, lai sasniegtu tādu pašu antikoagulācijas līmeni nekā jaunākiem cilvēkiem, jālieto mazākas varfarīna devas. Jāpatur prātā, ka varfarīns mijiedarbojas ar vairākām zālēm, kuras, kombinējot, gan samazina (barbiturātus, estrogēnus, antacīdus, pretsēnīšu un prettuberkulozes līdzekļus), gan pastiprina tā antikoagulantu iedarbību (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, antibiotikas, propranolols, ranitidīns utt.)..) Jāveic daži uztura ieteikumi, jo pārtika, kas bagāta ar K vitamīnu (aknas, zaļā tēja, lapu dārzeņi - brokoļi, spināti, Briseles kāposti, kāposti, rāceņi, salāti), veicina varfarīna rezistences veidošanos. Varfarīna terapijas laikā alkohols tiek izvadīts.

Nepietiekamas varfarīna monoterapijas efektivitātes gadījumā ir iespējams veikt kombinētu terapiju ar netiešiem antikoagulantiem un mazām ASA (un / vai dipiridamola) devām. Šāda ārstēšana ir visvairāk pamatota jauniešiem bez asiņošanas riska faktoriem.

Pārmērīgas antikoagulācijas (INR> 4) gadījumā, ja nav asiņošanas, ieteicams uz laiku pārtraukt varfarīna lietošanu, līdz INR atgriežas mērķa līmenī. Hipokoagulācijas gadījumā, ko papildina asiņošana, nepietiek tikai ar K vitamīna izrakstīšanu (novēlotas iedarbības dēļ - 12-24 stundas pēc ievadīšanas); ieteicams svaigi sasaldēts plazmas vai (vēlams) protrombīna kompleksa koncentrāts.

Aminohinolīna zāles (hidroksihlorohīns - plaquenils, hlorohīns - delagils) var nodrošināt diezgan efektīvu trombozes profilaksi (vismaz sekundārā APS gadījumā uz SLE fona). Līdztekus pretiekaisuma iedarbībai hidroksihlorokvīnam piemīt noteikti antitrombotiski līdzekļi (inhibē trombocītu agregāciju un adhēziju, samazina tromba lielumu) un hipolipidēmiski efekti.

Centrālo vietu akūtu trombotisku komplikāciju ārstēšanā APS ieņem tiešie antikoagulanti - heparīns un jo īpaši zāles ar zemas molekulmasas heparīnu (fraxiparine, clexane). To izmantošanas taktika neatšķiras no vispārpieņemtās.

CAFS tiek izmantots viss intensīvās un pretiekaisuma terapijas metožu arsenāls, ko kritiskos apstākļos lieto reimatisko slimību pacientiem. Ārstēšanas efektivitāte zināmā mērā ir atkarīga no spējas novērst faktorus, kas provocē tā attīstību (infekcija, pamata slimības aktivitāte). Lielu glikokortikoīdu devu iecelšana CAFS nav vērsta uz trombotisko traucējumu ārstēšanu, bet to nosaka sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma terapijas nepieciešamība (plaši izplatīta nekroze, pieaugušo distresa sindroms, virsnieru mazspēja utt.). Parasti pulsa terapiju veic saskaņā ar standarta shēmu (1000 mg metilprednizolona intravenozi dienā 3-5 dienas), kam seko glikokortikoīdu (prednizolona, ​​metilprednizolona) iekšķīga lietošana (1-2 mg / kg / dienā). Intravenozu imūnglobulīnu ievada devā 0,4 g / kg 4-5 dienas (tas ir īpaši efektīvs trombocitopēnijas gadījumā).

CAFS ir vienīgā absolūtā indikācija plazmaferēzes sesijām, kas jāapvieno ar maksimāli intensīvu antikoagulantu terapiju, svaigi saldētas plazmas lietošanu un pulsa terapiju ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem līdzekļiem. Ciklofosfamīds (citoksāns, endoksāns) (0,5–1 g / dienā) ir paredzēts CAFS attīstībai SLE saasināšanās fona apstākļos un „atsitiena sindroma” profilaksei pēc plazmaferēzes sesijām. Prostaciklīna (5 ng / kg / min 7 dienas) lietošana ir pamatota, tomēr, ņemot vērā "atsitiena" trombozes attīstības iespēju, ārstēšana jāveic piesardzīgi..

Glikokortikoīdu iecelšana sievietēm ar dzemdniecības patoloģiju pašlaik nav norādīta, jo trūkst datu par šāda veida terapijas priekšrocībām un mātes (Kušinga sindroms, diabēts, arteriālā hipertensija) un augļa blakusparādību biežuma dēļ. Glikokortikoīdu lietošana ir pamatota tikai sekundāras APS gadījumā uz SLE fona, jo tā ir vērsta uz pamata slimības ārstēšanu. Netiešo antikoagulantu lietošana grūtniecības laikā principā ir kontrindicēta to teratogēnas iedarbības dēļ..

Atkārtotu augļa zaudējumu novēršanas standarts ir mazas ASS devas, kuras ieteicams lietot pirms grūtniecības, grūtniecības laikā un pēc dzemdībām (vismaz 6 mēnešus). Grūtniecības laikā ir vēlams apvienot nelielas ASA devas ar zālēm ar zemu molekulmasu heparīnu. Piegādājot ar ķeizargriezienu, zemas molekulmasas heparīnu ieviešana tiek atcelta 2-3 dienu laikā un tiek atsākta pēcdzemdību periodā, kam seko pāreja uz netiešo antikoagulantu saņemšanu. Ilgstoša heparīna terapija grūtniecēm var izraisīt osteoporozes attīstību, tāpēc kaulu masas samazināšanai jāiesaka kalcija karbonāts (1500 mg) kombinācijā ar D vitamīnu. Jāpatur prātā, ka mazāka molekulārā svara heparīna ārstēšana osteoporozi var izraisīt mazāk. Viens no zemas molekulmasas heparīnu lietošanas ierobežojumiem ir epidurālās hematomas attīstības risks, tādēļ, ja pastāv priekšlaicīgas dzemdību iespējamība, ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīniem tiek pārtraukta ne vēlāk kā 36 grūtniecības nedēļās. Intravenoza imūnglobulīna (0,4 g / kg 5 dienas katru mēnesi) lietošanai nav priekšrocību salīdzinājumā ar standarta ārstēšanu ar ASA un heparīnu, un tā ir norādīta tikai tad, ja standarta terapija ir neefektīva.

Mērena trombocitopēnija pacientiem ar APS nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Sekundārajā APS trombocitopēniju labi kontrolē glikokortikoīdi, aminohinolīna zāles un dažos gadījumos arī mazas ASA devas. Rezistentas trombocitopēnijas, kas rada asiņošanas draudus, ārstēšanas taktika ietver lielu glikokortikoīdu un intravenozu imūnglobulīnu devu lietošanu. Ja lielas glikokortikoīdu devas neizdodas, izvēlētā ārstēšana ir splenektomija..

Pēdējos gados intensīvi tiek izstrādāti jauni antitrombotiski līdzekļi, kas ietver heparinoīdus (heparoīdu ārstēšanu, emerānu, sulodeksīdu - Wessel duetu), trombocītu receptoru inhibitorus (tiklopidīnu, tagrenu, tiklopidīnu-ratiopharm, klopidogrelu, plavix) un citas zāles. Sākotnējie klīniskie dati norāda uz neapšaubāmu šo zāļu solījumu..

Visiem pacientiem ar APS jābūt ilgstošai ambulatorai novērošanai, kuras galvenais uzdevums ir atkārtotas trombozes riska novērtēšana un to novēršana. Ir jākontrolē pamatslimības aktivitāte (ar sekundāru APS), savlaicīga vienlaicīgas patoloģijas noteikšana un ārstēšana, ieskaitot infekcijas komplikācijas, kā arī ietekme uz koriģētajiem trombozes riska faktoriem. Tika konstatēts, ka artēriju tromboze, augsta trombotisko komplikāciju un trombocitopēnijas sastopamība ir prognostiski nelabvēlīgi faktori attiecībā uz mirstību APS, un sarkanās vilkēdes antikoagulanta klātbūtne bija starp laboratorijas marķieriem. APS gaita, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība nav prognozējama; diemžēl nav universālu terapijas shēmu. Iepriekš minētie fakti, kā arī simptomu daudzorganisms prasa dažādu specialitāšu ārstu apvienošanu, lai atrisinātu problēmas, kas saistītas ar šīs pacientu kategorijas pārvaldību..

N. G. Kļukvina, medicīnas zinātņu kandidāte, asociētā profesore
MMA viņiem. I.M. Sečenova, Maskava

Detalizēta antifosfolipīdu sindroma (APS) diagnostika

Visaptverošs pētījums par antifosfolipīdu sindroma laboratorijas marķieriem (antinukleārais faktors, antivielas pret kardiolipīnu un beta-2-glikoproteīnu), ko izmanto, lai diagnosticētu un novērtētu šī stāvokļa prognozi.

APS seroloģiskie testi, APS asins testi.

Laboratorijas panelis, antifosfolipīdu sindroms (APS), laboratorijas kritēriji, APS.

Netieša imūnfluorescences reakcija.

Kādu biomateriālu var izmantot pētījumiem?

Kā pareizi sagatavoties pētījumam?

  • Nesmēķējiet 30 minūšu laikā pirms izmeklēšanas.

Vispārīga informācija par pētījumu

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir iegūts autoimūna hiperkoagulējams sindroms, kam raksturīga vēnu un / vai artēriju tromboze un / vai grūtniecības komplikācijas un antifosfolipīdu antivielu klātbūtne. Antifosfolipīdu antivielas (APA) ir neviendabīga autoantivielu grupa, kas vērsta pret olbaltumvielām, kas saistītas ar membrānas fosfolipīdiem. AFA grupā ietilpst antikardiolipīna antivielas (AKA); antivielas pret beta-2-glikoproteīnu; vilkēdes antikoagulants; antivielas pret aneksīnu V; antivielas pret fosfatidilserīna-protrombīna kompleksu un citiem.

Kaut arī AFA loma APS patoģenēzē nav pilnībā izprotama, tiek pieņemts, ka tieši tie ir šī sindroma cēlonis. APS diagnoze ir sarežģīta un sarežģīta. Laboratorijas pētījumi ir neatņemama diagnostikas algoritma sastāvdaļa. Lai izvairītos no kļūdām, ir jāsaprot laboratorijas testu loma APS diagnostikā un kā pareizi interpretēt to rezultātus..

Pašlaik APS diagnosticēšanai visbiežāk tiek vadīti 2006. gada Austrālijas (Sidnejas) kritēriji, kas ietver klīniskās un laboratorijas pazīmes. API laboratorijas kritēriji ietver:

  1. vilkēdes koagulanta klātbūtne;
  2. AKA klases IgG vai IgM klātbūtne vidējā vai augstā titrā (vairāk nekā 40 PU fosfolipīdu vienības vai titrā, kas pārsniedz 99. procentili), lietojot ar enzīmu saistītu imūnsorbentu testa metodi ELISA (ELISA); 1 PU ir vienāds ar 1 μg antivielu;
  3. antivielu klātbūtne pret IgG un / vai IgM klases beta-2-glikoproteīniem titrā, kas pārsniedz 99. procentili, lietojot ELISA metodi.

APS diagnozei ir nepieciešami klīniski un 1 vai vairāki noteikti laboratorijas kritēriji divās vai vairākās analīzēs, kas veiktas vismaz ar 12 nedēļu intervālu.

Pētījuma rezultāta interpretācijas iezīmes

  1. APS testus raksturo diezgan liels viltus pozitīvu rezultātu procents (3-20%). Šī iemesla dēļ tos neizmanto kā skrīninga līdzekli pacientiem bez simptomiem, ieskaitot grūtnieces. Lai atlasītu pacientus, kuri varētu būt piemēroti APS analīzei, ir ierosināta šāda pieeja:
    1. Pacientu grupa, kurai ieteicams veikt pētījumu par APS: jauni pacienti (jaunāki par 50 gadiem) ar neizskaidrojamu un neizraisītu vēnu trombemboliju un / vai artēriju trombozi, neparastas lokalizācijas trombozi, novēlotas grūtniecības zaudēšanas gadījumiem vai jebkuru trombozi vai grūtniecības komplikācijām pacientiem ar autoimūnu slimības (SLE, reimatoīdais artrīts, autoimūna trombocitopēnija, autoimūna hemolītiskā anēmija);
    2. Pacientu grupa, kurai mazāk ieteicams veikt pētījumu par APS: jauni pacienti ar atkārtotu agrīnu spontāno abortu, ko izprovocēja vēnu trombembolija, un asimptomātiski pacienti, kuriem nejauši ir pagarināts aktivētā daļējā tromboplastīna laiks (APTT);
    3. Pacientu grupa, kurai vismazāk ieteicams veikt pētījumu par APS: gados vecāki pacienti ar vēnu un / vai artēriju trombemboliju.
  1. Dažu zāļu un infekcijas slimību lietošana var izraisīt AKA parādīšanos, kas tomēr ir pārejoša un nav saistīta ar paaugstinātu trombozes risku. Šī iemesla dēļ ar vismaz 12 nedēļu starplaiku tiek veikti vismaz 2 testi. Pacientiem ar sifilisu, Laimas slimību, HIV infekciju un dažām citām infekcijas slimībām APS var tikt nepareizi diagnosticēts, pamatojoties uz pozitīvu AFA rezultātu un vienlaicīgu insultu vai citas etioloģijas artēriju trombozi.
  2. Vāji pozitīvam AKA titram un antivielām pret beta-2-glikoproteīnu nav klīniskas nozīmes.
  3. Kaut arī AKA parasti ir antivielas pret beta-2-glikoproteīnu, dažiem pacientiem ar APS antivielas var būt tikai pret beta-2-glikoproteīnu. Jāatceras, ka testa jutība pret antivielām pret beta-2-glikoproteīnu ir zema (40-50%). Tādēļ, lai izvairītos no diagnostikas kļūdām, ieteicams pārbaudīt abus antivielu veidus (AKA un antivielas pret beta-2-glikoproteīnu) un lupus antikoagulantu.
  4. Praksē ir gadījumi, kas atgādina APS klīnisko ainu, bet negatīvi pēc "standarta" laboratorijas kritērijiem (seronegatīvie APS). APS diagnoze šiem pacientiem ir īpaši sarežģīta. Jāatzīmē, ka pašreizējie API kritēriji galvenokārt balstās uz ekspertu viedokli, nevis uz pētījumu pierādījumiem, tāpēc pret tiem vajadzētu izturēties kritiski. Papildu AFA analīze, kas nav iekļauta pieņemtajos kritērijos, palīdzēs noskaidrot situāciju ar seronegatīvo APS:
    1. Antivielas pret fosfatidilserīna-protrombīna kompleksu;
    2. AFA klase IgA. Pašlaik tiek skaitītas tikai IgG un IgM autoantivielas. IgA antivielas netiek ņemtas vērā. No otras puses, ir pierādīts, ka IgA klases AFA arī palielina trombozes risku..

Šo papildu testu pozitīvs rezultāts var norādīt uz API klātbūtni, neskatoties uz nosacījuma "standarta" kritēriju neesamību..

AFA analīzi izmanto ne tikai tiešai APS diagnostikai, bet arī trombozes riska novērtēšanai. Acīmredzot dažāda veida AFA ir atšķirīgs trombogēns potenciāls. Turklāt trombozes risks ir atkarīgs arī no AFA kombinācijas. Tādējādi trīs galveno AFA veidu (AKA, sarkanās vilkēdes antikoagulanta un antivielu pret beta-2-glikoproteīnu) klātbūtne, tā sauktā trīskāršā seropozitivitāte, ir saistīta ar lielāku trombozes risku nekā pozitivitāte tikai vienam no AFA. Lai precīzāk novērtētu trombozes risku pacientiem ar apstiprinātu APS, ieteicams izslēgt citus zināmus hiperkoagulācijas riska faktorus:

  1. Sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE). Pacientiem ar SLE ir paaugstināts asins recekļu veidošanās risks. Šis risks ir vēl vairāk palielināts, ja SLE tiek kombinēts ar APS. Antinukleārā faktora tests tiek izmantots, lai pārbaudītu SLE pacientiem ar APS. Antinukleārais faktors (ANF, antinukleārās antivielas, ANA) ir neviendabīga autoantivielu grupa, kas vērsta pret paša kodola komponentiem. ANA ir ļoti jutīgs SLE tests, tāpēc to izmanto kā skrīninga testu. Ir vairāki veidi, kā noteikt ANA asinīs. Netiešās fluorescences reakcijas (RNIF) metode, izmantojot cilvēka epitēlija šūnas HEp-2, ļauj noteikt fluorescences titru un veidu. SLE visvairāk raksturo viendabīgi, perifēri (margināli) un plankumaini (granulēti) luminiscences veidi..
  2. Iedzimta trombofilija;
  3. Grūtniecība;
  4. Ilgstoša imobilizācija;
  5. Ķirurģiska iejaukšanās.

Šis visaptverošais pētījums ietvēra nozīmīgākās autoantivielas APS (AKA, antivielas pret beta-2-glikoproteīnu un ANA). Vēlreiz jāuzsver, ka, lai arī laboratorijas testiem ir milzīga loma APS diagnosticēšanā, tie būtu jāizvērtē tikai kopā ar klīniskajiem datiem. Atkārtotas analīzes ieteicams veikt, izmantojot tās pašas testa sistēmas, tas ir, tajā pašā laboratorijā.

Kam tiek izmantots pētījums?

  • Antifosfolipīdu sindroma (APS) diagnostikai.

Kad paredzēts pētījums?

  • Ja ir vēnu vai artēriju trombozes simptomi jaunam (līdz 50 gadu vecumam) pacientam vai neparastas lokalizācijas tromboze;
  • pārbaudot pacientu ar parastu spontāno abortu, tas ir, ja sievietei ir bijuši trīs vai vairāk spontāni aborti pēc kārtas līdz 22 nedēļām;
  • citu netiešo antifosfolipīdu sindroma pazīmju klātbūtnē: sirds vārstuļu bojājuma simptomi (veģetācija, sabiezējums, disfunkcija), retikulārā leto, nefropātija, trombocitopēnija, preeklampsija, horeja, epilepsija;
  • trombozes vai grūtniecības zuduma klātbūtnē pacientiem ar autoimūnām slimībām (piemēram, SLE);
  • kopā ar vilkēdes antikoagulantu, saņemot palielinātu daļējā tromboplastīna laiku (APTT);
  • ja sifilisa skrīninga laikā saņemat pozitīvu RPR testa rezultātu.

Ko nozīmē rezultāti?

Katram noteiktajam rādītājam:

APS laboratorijas kritēriji (Sidney, 2006):

  1. vilkēdes koagulanta klātbūtne;
  2. AKA klases IgG vai IgM klātbūtne vidējā vai augstā titrā (vairāk nekā 40 PU fosfolipīdu vienības vai titrā, kas pārsniedz 99. procentili), lietojot ar enzīmu saistītu imūnsorbentu testa metodi ELISA (ELISA); 1 PU ir vienāds ar 1 μg antivielu;
  3. antivielu klātbūtne pret IgG un / vai IgM klases beta-2-glikoproteīniem titrā, kas pārsniedz 99. procentili, lietojot ELISA metodi.

Kas var ietekmēt rezultātu?

  • Dažu zāļu un infekcijas slimību (herpes zoster, HIV) lietošana var izraisīt kļūdaini pozitīvu rezultātu.
  • Pozitīvs rezultāts ne vienmēr nozīmē API klātbūtni: ieteicams atkārtot analīzi ar vismaz 12 nedēļu intervālu.
  • Negatīvs rezultāts neļauj izslēgt APS - atcerieties, ka pastāv "seronegatīvs" APS.

Kas piešķir pētījumu?

Terapeits, ģimenes ārsts, reimatologs.

Literatūra

  1. Rends JH, Volgasts LR. Dos un ko nedrīkst diagnosticēt antifosfolipīdu sindromu. Hematoloģija Am Soc Hematol Educational Program. 2012; 2012: 455-9.
  2. Lim W. Antifosfolipīdu sindroms. Hematoloģija Am Soc Hematol Educational Program. 2013; 2013: 675-80. Pārskatīšana.

Antifosfolipīdu sindroms - diagnostika (kādi testi jāveic), ārstēšana (zāļu shēmas), prognoze. Pie kura ārsta man vajadzētu sazināties, lai saņemtu APS?

Vietne sniedz pamatinformāciju tikai informatīviem nolūkiem. Slimību diagnostika un ārstēšana jāveic speciālista uzraudzībā. Visām zālēm ir kontrindikācijas. Nepieciešama speciālista konsultācija!

APS diagnostika

Antifosfolipīdu sindroma kritēriji

Pašlaik antifosfolipīdu sindroma diagnoze tiek noteikta tikai, pamatojoties uz īpaši izstrādātiem un apstiprinātiem kritērijiem. Diagnostikas kritēriji tika saskaņoti un pieņemti XII starptautiskajā simpozijā par APS diagnostiku Sapporo 2006. gadā.

Sappora diagnostikas kritēriji ietver klīniskos un laboratorijas kritērijus, kuri visi ir jānovērtē bez kļūdām, lai diagnosticētu APS. Gan klīniskie, gan laboratoriskie kritēriji antifosfolipīdu sindromam ir parādīti tabulā:

Klīniskie kritēriji APIAPI laboratorijas kritēriji
Asinsvadu tromboze ir viena vai vairākas jebkura orgāna vai audu mazu trauku trombozes epizodes. Šajā gadījumā asins recekļu klātbūtne jāapstiprina ar Doplera palīdzību, attēlveidojot vai histoloģiski izmeklējot orgāna / audu skartās vietas biopsiju..IgM un IgG tipa antivielas pret kardiolipīnu (AKA, aKL), kuras vismaz divreiz 12 nedēļu laikā tika atklātas paaugstinātos titros. Atkārtoti antivielu līmeņa pētījumi tiek veikti vismaz ar 6 nedēļu starplaiku. Tas ir, lai pareizi diagnosticētu APS, starp divām secīgām kardiolipīna antivielu analīzēm ir jāpaiet vismaz 6 nedēļām, bet ne ilgāk kā 12 nedēļas..
Grūtniecības patoloģija (zemāk minētie punkti jālasa caur savienību "vai"):
  • viens vai vairāki neizskaidrojami normāla augļa nāves gadījumi jebkurā gestācijas vecumā (ieskaitot nokavēto grūtniecību), vai
  • viena vai vairākas normāla bērna priekšlaicīgas dzemdības, kas ir mazāk nekā 34 grūtniecības nedēļas eklampsijas, preeklampsijas vai placentas nepietiekamības dēļ, vai
  • trīs vai vairāk spontāni aborti pirms 10. grūtniecības nedēļas, ja mātei nav anatomisku vai hormonālu patoloģiju, kā arī ģenētiskas patoloģijas mātei un tēvam.
Lupus antikoagulants (VA), kas vismaz divreiz 12 nedēļu laikā ir konstatēts paaugstinātos titros. Lupus antikoagulantu līmenis tiek atkārtots ar intervālu vismaz 6 nedēļas. Tas ir, lai pareizi diagnosticētu APS, starp diviem secīgiem sarkanās vilkēdes antikoagulanta testiem ir jāpaiet vismaz 6 nedēļām, bet ne ilgāk kā 12 nedēļām..
Lupus antikoagulanta koncentrācijas noteikšana jāveic saskaņā ar Rasela odzes indes testu (dRVVT), jo šī metode ir starptautiski standartizēta.
Antivielas pret beta-2-glikoproteīna-1 IgM un IgG tipiem, kuras 12 nedēļu laikā tika atklātas paaugstinātā titrā vismaz divas reizes. Atkārtoti antivielu līmeņa pētījumi tiek veikti vismaz ar 6 nedēļu starplaiku. Tas ir, lai pareizi diagnosticētu APS starp divām secīgām beta-2-glikoproteīna-1 antivielu analīzēm, jāpaiet vismaz 6 nedēļām, bet ne ilgāk kā 12 nedēļām..

Antifosfolipīdu sindroma diagnoze tiek noteikta, ja personai ir vismaz viens klīniskais un viens laboratorijas kritērijs. Citiem vārdiem sakot, ja ir tikai klīniskie kritēriji, bet vismaz viens laboratorijas kritērijs nav, tad APS diagnoze netiek veikta. Tāpat APS diagnoze netiek noteikta tikai laboratorijas kritēriju klātbūtnē un klīnisko trūkuma gadījumā. APS diagnoze tiek izslēgta, ja cilvēkam asinīs ir mazāk nekā 12 nedēļas vai vairāk nekā 5 gadus pēc kārtas antifosfolipīdu antivielas, bet nav klīnisku kritēriju vai, gluži pretēji, klīniskie simptomi ir mazāk nekā 12 nedēļas vai ilgāk par 5 gadiem, bet asinīs nav antivielu pret fosfolipīdiem.

Tā kā, lai noteiktu APS laboratorijas kritērijus, antifosfolipīdu antivielu koncentrācija asinīs jāpārbauda vismaz divas reizes, ar vienu pārbaudi nav iespējams noteikt diagnozi. Tikai tad, kad divreiz tiek veikti antifosfolipīdu antivielu testi asinīs, var novērtēt laboratorijas kritērijus. Pozitīvs laboratorijas kritērijs tiek uzskatīts tikai tad, ja abas reizes tika palielināts antivielu līmenis pret fosfolipīdiem. Ja reiz tika konstatēts, ka antifosfolipīdu antivielas ir paaugstinātā koncentrācijā, un otro reizi tās bija normālas, tad tas tiek uzskatīts par negatīvu laboratorijas kritēriju un nav APS pazīme. Galu galā īslaicīgi palielinās antifosfolipīdu antivielu līmenis asinīs, un to var reģistrēt pēc jebkuras infekcijas slimības, pat banālas ARVI. Šādam īslaicīgam fosfolipīdu antivielu līmeņa paaugstinājumam nav nepieciešama terapija, un tas pazūd pats dažu nedēļu laikā.

Jāatceras, ka, nosakot antivielu līmeni pret fosfolipīdiem, ir jāidentificē gan IgG, gan IgM koncentrācija. Tas ir, jānosaka IgG antivielu līmenis pret kardiolipīnu un IgM pret kardiolipīnu, kā arī IgG antivielu koncentrācija pret beta-2-glikoproteīnu-1 un IgM pret beta-2-glikoproteīnu-1..

Pēc antifosfolipīdu sindroma diagnozes apstiprināšanas vai atspēkošanas nav nepieciešams kontrolēt antivielu līmeni pret fosfolipīdiem asinīs, jo to līmenis var svārstīties dažādu iemeslu dēļ, piemēram, piemēram, nesenā stresa vai ARVI.

Antifosfolipīdu sindroms jānošķir no šādām slimībām, kurām ir līdzīgi klīniskie simptomi:

  • iegūta un ģenētiska trombofilija;
  • fibrinolīzes defekti;
  • jebkuras lokalizācijas ļaundabīgi audzēji, ieskaitot asinis;
  • ateroskleroze;
  • embolija;
  • miokarda infarkts ar kambaru trombozi;
  • dekompresijas slimība;
  • trombotiskā trombocitopēniskā purpura (TTP) / hemolītiskā urēmiskā sindroma (HUS).

Kādi testi un kā veikt (antifosfolipīdu sindroma marķieri)

Lai diagnosticētu antifosfolipīdu sindromu, asinis jādod no vēnas, no rīta, tukšā dūšā un ar pilnu veselību. Tas ir, ja persona ir saaukstējusies vai kāda iemesla dēļ nejūtas labi, tad jums nevajadzētu pārbaudīt APS. Ir jāgaida stāvokļa normalizēšanās un pēc tam jānodod nepieciešamie paraugi. Pirms testu veikšanas jums nav jāievēro īpaša diēta, bet jums vajadzētu ierobežot alkohola lietošanu, smēķēšanu un nevēlamu ēdienu lietošanu. Pārbaudes var veikt jebkurā menstruālā cikla dienā..

Lai diagnosticētu antifosfolipīdu sindromu, jums jānokārto šādi testi:

  • antivielas pret IgG fosfolipīdiem, IgM tipiem;
  • antivielas pret kardiolipīna tipiem IgG, IgM;
  • antivielas pret beta-2-glikoproteīna 1 tipa IgG, IgM;
  • vilkēdes antikoagulants (optimāli, ja šo parametru laboratorijā nosaka ar Rasela testu ar odzes indi);
  • antitrombīns III;
  • pilnīga asins aina ar trombocītu skaitu;
  • koagulogramma (APTT, jaukta APTT, TV, INR, kaolīna laiks, fibrinogēns);
  • Vasermana reakcija (rezultāts būs pozitīvs ar APS).

Ar šīm analīzēm pietiek, lai noteiktu vai atspēkotu "antifosfolipīdu sindroma" diagnozi. Pēc ārsta ieteikuma jūs varat ņemt arī citus rādītājus, kas raksturo asins koagulācijas sistēmas stāvokli (piemēram, D-dimēri, RFMK, tromboelastogramma utt.). Tomēr šādi papildu testi nepalīdzēs noskaidrot antifosfolipīdu sindroma diagnozi, bet, pamatojoties uz tiem, vispilnīgāk un precīzāk ir iespējams novērtēt koagulācijas sistēmu un trombozes risku..

Antifosfolipīdu sindroma ārstēšana

Pašlaik antifosfolipīdu sindroma ārstēšana ir grūts uzdevums, jo nav ticamu un precīzu datu par patoloģijas attīstības mehānismiem un cēloņiem. Tāpēc terapija tiešā nozīmē balstās uz empīriskiem principiem. Citiem vārdiem sakot, ārsti mēģina izrakstīt jebkādas zāles, un, ja tās ir efektīvas, tad tās ieteicams lietot APS terapijai. Pašlaik APS terapija ir vērsta uz trombozes likvidēšanu un novēršanu, kas faktiski ir simptomātiska, un neļauj pilnībā izārstēt šo slimību. Tas nozīmē, ka šāda APS terapija tiek veikta visu mūžu, jo tā samazina trombozes risku, bet tajā pašā laikā nenovērš pašu slimību. Tas ir, no pašreizējās dienas pacientam ir jānovērš APS simptomi uz mūžu..

APS terapijā izšķir divas galvenās jomas - tas ir jau izveidojušās akūtas trombozes atvieglošana (likvidēšana) un atkārtotu trombozes epizožu novēršana..

Akūtas trombozes ārstēšana. Jau izveidojušās trombozes terapiju veic, kombinējot tiešos (heparīnu, fraxiparīnu utt.) Un netiešos antikoagulantus (varfarīnu). Pirmkārt, lai ātri panāktu strauju asins recēšanas samazināšanos un asins recekļu izšķīdināšanu, ievada heparīnu vai zemas molekulmasas heparīnus (Fraxiparin, Fragmin). Turklāt, ja uz heparīna lietošanas fona INR (starptautiskā normalizētā attiecība, asins recēšanas indekss) ir robežās no 2 līdz 3, pacients tiek pārvietots saņemt varfarīnu. Varfarīna deva tiek izvēlēta arī tā, ka INR vērtība svārstās 2 - 3 robežās.

Katastrofāla antifosfolipīdu sindroma gadījumā steidzama ārstēšana tiek veikta reanimācijas apstākļos, kuriem tiek izmantotas visas pieejamās intensīvās un pretiekaisuma terapijas metodes, piemēram:

  • Antibakteriāla terapija, kas novērš infekcijas fokusu;
  • Heparīna vai zemas molekulmasas heparīnu (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) lietošana, lai samazinātu asins recekļu veidošanos;
  • Glikokortikoīdu (prednizolons, deksametazons uc) lietošana sistēmiska iekaisuma procesa atvieglošanai;
  • Vienlaicīga glikokortikoīdu un ciklofosfamīda lietošana smaga sistēmiska iekaisuma procesa atvieglošanai;
  • Intravenozs imūnglobulīns trombocitopēnijas gadījumā (zems trombocītu skaits asinīs);
  • Ja nav glikokortikoīdu, heparīna un imūnglobulīna iedarbības, tiek ievadītas eksperimentālas ģenētiski modificētas zāles, piemēram, rituksimabs, ekulizumabs;
  • Plazmaferēze (veic tikai ar ļoti augstu antifosfolipīdu antivielu titru asinīs).

Vairāki pētījumi ir parādījuši fibrinolizīna, urokināzes, alteplāzes un antistreplāzes efektivitāti katastrofālas APS apturēšanā, tomēr šīs zāles netiek regulāri izrakstītas, jo to lietošana ir saistīta ar augstu asiņošanas risku.

Lai novērstu trombozi, pacientiem ar APS jālieto zāles, kas samazina asins recēšanu visu mūžu. Zāļu izvēli nosaka antifosfolipīdu sindroma klīniskā kursa iezīmes. Šobrīd pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu ieteicams ievērot šādu taktiku trombozes profilaksei:

  • Ar APS ar antivielu klātbūtni pret fosfolipīdiem asinīs, bet trombozes klīnisko epizožu neesamības gadījumā tās aprobežojas ar acetilsalicilskābes (aspirīna) iecelšanu mazās devās - 75-100 mg dienā. Aspirīnu lieto nepārtraukti, visu mūžu vai līdz brīdim, kad tiek mainīta APS terapijas taktika. Ja APS ar augstu antivielu titru un trombotisko epizožu neesamību ir sekundārs (piemēram, uz sistēmiskās sarkanās vilkēdes fona), tad ieteicams vienlaikus lietot aspirīnu un hidroksihlorohīnu (100-200 mg dienā)..
  • Attiecībā uz APS ar vēnu trombozes epizodēm pagātnē varfarīnu ieteicams lietot devās, kuru INR ir no 2 līdz 3. Papildus varfarīnam var izrakstīt hidroksihlorohīnu (100-200 mg dienā)..
  • Gadījumos, kad APS ar arteriālās trombozes epizodēm ir bijis agrāk, varfarīnu ieteicams lietot devās, kuru INR ir no 3 līdz 3,5, kombinācijā ar hidroksihlorokvīnu (100-200 mg dienā). Lielam trombozes riskam papildus varfarīnam un hidroksihlorokvīnam tiek nozīmētas mazas aspirīna devas.
  • APS ar vairākām trombozes epizodēm varfarīnu ieteicams lietot devās, kuru INR vērtība ir no 3 līdz 3,5, kombinācijā ar hidroksihlorohīnu (100-200 mg dienā) un mazām aspirīna devām..

Daži zinātnieki uzskata, ka varfarīnu iepriekšminētajās shēmās var aizstāt ar zemas molekulmasas heparīniem (Fraxiparin, Fragmin, Clexane). Tomēr ilgstoša gan varfarīna, gan heparīnu lietošana noved pie nevēlamām sekām, jo, lai arī šīs zāles nodrošina trombozes profilaksi, tām ir plašs, nekaitīgu blakusparādību un kontrindikāciju klāsts. Tāpēc pašlaik daži zinātnieki uzskata, ka gan varfarīnu, gan heparīnus ir iespējams aizstāt ar jauniem perorāliem antikoagulantiem, piemēram, Ximelagatran, Dabigatran etexilate, Rivaroxaban, Apixaban un Endoxaban. Jaunus perorālos antikoagulantus lieto fiksētā devā, to iedarbība ir ātra un ilgstoša, un tiem nav nepieciešams pastāvīgi kontrolēt INR vērtību un ievērot diētu..

Glikokortikosteroīdu (deksametazons, Metipred, prednizolons uc) un citostatisko līdzekļu lietošana trombozes profilaksei APS nav ieteicama, jo zāļu klīniskās efektivitātes un komplikāciju riska dēļ ir zāļu blakusparādības..

Lai novērstu esošos traucējumus, papildus jebkuram no iepriekš minētajiem ārstēšanas režīmiem var izrakstīt dažādas zāles. Tātad ar mērenu trombocitopēniju (trombocītu skaits asinīs pārsniedz 100 G / l) tiek izmantotas mazas glikokortikoīdu devas (Metipred, Deksametazons, Prednizolons). Klīniski nozīmīgas trombocitopēnijas gadījumā tiek izmantoti glikokortikoīdi, rituksimabs vai imūnglobulīns (ievadīts intravenozi). Ja notiekošā terapija neļauj palielināt trombocītu skaitu asinīs, tiek veikta liesas ķirurģiska noņemšana (splenektomija). Nieru patoloģijas gadījumā uz APS fona zāles no angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru grupas (Captopril, Lisinopril utt.).

Turklāt nesen ir izstrādātas jaunas zāles, kas novērš trombozi, kas ietver heparinoīdus (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douai Ef) un trombocītu receptoru inhibitorus (Ticlopidin, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Sākotnējie pierādījumi liecina, ka šīs zāles ir efektīvas arī APS, un tāpēc tuvākajā nākotnē tās var ieviest starptautiskās sabiedrības ieteiktajos terapijas standartos. Pašlaik šīs zāles lieto APS ārstēšanai, taču katrs ārsts tos izraksta pēc sava režīma..

Ja APS nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, jums jāturpina lietot antikoagulantus (varfarīnu, heparīnu) pēc iespējas ilgāk, pēc iespējas ātrāk tos atceļot pirms operācijas. Heparīni un varfarīns jāatsāk pēc iespējas ātrāk pēc operācijas. Turklāt cilvēkiem ar antifosfolipīdu sindromu pēc operācijas vajadzētu izkāpt no gultas un pārvietoties pēc iespējas agrāk, kā arī valkāt kompresijas zeķu zeķes, lai turpmāk novērstu trombozes risku. Kompresijas apakšveļas vietā jūs varat vienkārši ietīt kājas ar elastīgām saitēm.

Antifosfolipīdu sindroms: diagnoze, ārstēšana (ārstu ieteikumi) - video

Antifosfolipīdu sindroma prognoze

Attīstoties antifosfolipīdu sindromam sistēmiskajā sarkanajā vilkēdē, diemžēl prognoze ir slikta, jo APS ievērojami pasliktina vilkēdes gaitu. Ar izolētu antifosfolipīdu sindromu dzīvības un veselības prognoze ir diezgan labvēlīga, ja pacients saņem nepieciešamo terapiju. Terapijas neesamības gadījumā APS prognoze ir slikta.

Kurš ārsts sazināties ar antifosfolipīdu sindromu?

Reimatologi un hematologi (hemostasiologi) ir iesaistīti antifosfolipīdu sindroma diagnostikā un ārstēšanā. Imunologi var palīdzēt arī ar antifosfolipīdu sindromu.

Sievietēm, kas cieš no antifosfolipīdu sindroma un plāno grūtniecību, vienlaikus jākonsultējas ar diviem ārstiem - akušieri-ginekologu un reimatologu vai hematologu, lai abu specialitāšu ārsti tandēmā vadītu grūtniecību, piešķirot nepieciešamās iecelšanas vietas katram atbilstoši atbildības jomai.

Autors: Nasedkina A.K. Biomedicīnas pētījumu speciālists.

Kapilāri uz deguna pārsprāgst: cēloņi, ārstēšanas metodes

Smadzeņu ultraskaņas veidi bērniem un pieaugušajiem