Otrās pakāpes atrioventrikulārā blokāde: pazīmes, simptomi, diagnostika, ārstēšana, prognoze

Otrās pakāpes atrioventrikulārā (AV) blokāde vai otrās pakāpes sirds blokāde ir sirds vadīšanas traucējumi, kad priekškambaru impulsa vadīšana caur AV mezglu un / vai Viņa saišķi tiek aizkavēta vai bloķēta. Cilvēkiem ar 2. pakāpes sirds blokādi simptomi var nebūt vai var rasties dažādi simptomi, piemēram, reibonis un ģībonis. Mobitz II tipa blokāde var pāriet līdz pilnīgai sirds blokādei, kā rezultātā palielinās mirstības risks.

Elektrokardiogrāfijā dažus P viļņus nepievieno QRS komplekss. AV blokāde var būt pastāvīga vai īslaicīga, atkarībā no vadīšanas sistēmas anatomiskiem vai funkcionāliem traucējumiem.

Otrās pakāpes AV blokāde tiek klasificēta kā Mobitz I vai Mobitz II blokāde. Otrās pakāpes AV blokādes Mobitz I un II diagnoze balstās uz elektrokardiogrāfijas (EKG) paraugiem, nevis uz bloka anatomiskās vietas atrašanās vietu. Tomēr bloķēšanas vietas noteikšana specializētā vadīšanas sistēmā ir kritiska, lai pareizi pārvaldītu cilvēkus ar otrās pakāpes AV blokādi..

Tipiska atrioventrikulārā Mobitz I blokāde ar pakāpenisku PR intervāla turpināšanu līdz P viļņu bloķēšanai. Pauzes vienmēr ir mazākas par iepriekšējo 2 bitu summu, jo PR intervāls pēc pauzes vienmēr tiek saīsināts.

Mobitz I bloku raksturo pakāpenisks PR intervāla turpinājums. Galu galā priekškambaru impulss nepāriet, QRS komplekss netiek ģenerēts un kambari nesamazinās. PR intervāls ir īsākais cikla pirmajā ķeksī. Wenckebach cikla laikā R-R intervāls tiek saīsināts.

Mobitz II AV blokādi raksturo pēkšņs nevadošs priekškambaru impulss bez iepriekšēja izmērāma vadīšanas laika pagarināšanās. Tādējādi PR un R-R intervāli starp vadītajiem zobiem ir nemainīgi..

Papildus Mobitz I un II klasifikācijām ir arī citas klasifikācijas, ko izmanto, lai aprakstītu otrās pakāpes AV bloku formas, tās ir 2: 1 AV bloki un augstas kvalitātes AV bloki. Pats 2: 1 AV bloku nevar klasificēt kā Mobitz I vai Mobitz II, jo pirms bloka analīzei ir pieejams tikai 1 PR intervāls. Tomēr var noteikt informāciju par vadīšanas bloka atrašanās vietu ritma joslā. Piemēram, normāla PR intervāla un plaša QRS klātbūtne norāda uz infranodālas blokādes klātbūtni. Gan 2: 1 AV blokus, gan bloku, kas ietver 2 vai vairākus secīgus sinusoidālos P viļņus, dažreiz sauc par augstas kvalitātes AV blokiem. Augstas kvalitātes AV blokā tiek veikti daži insulti, nevis trešās pakāpes AV blokāde.

pazīmes un simptomi

Pacientiem ar otrās pakāpes AV blokādi simptomi var ievērojami atšķirties:

  • Nav simptomu (biežāk sastopami cilvēkiem ar I pakāpes blokādi, piemēram, sportistiem un cilvēkiem bez strukturālas sirds slimības)
  • reibonis vai ģībonis (biežāk sastopams II tipā)
  • Sāpes krūtīs, ja sirds blokāde ir saistīta ar miokardītu vai išēmiju
  • Aritmija, neregulāra sirdsdarbība
  • Var būt bradikardija
  • Simptomātiskiem pacientiem var būt hipoperfūzijas pazīmes, ieskaitot hipotensiju

Diagnostika

EKG tiek izmantota, lai identificētu otrās pakāpes AV blokādes klātbūtni un veidu. Tipiski EKG atklājumi Mobitz I (Wenckebach) AV blokā ir visizplatītākā otrās pakāpes AV blokādes forma:

  • Pirms sinusa impulsa bloķēšanas pakāpeniski pakāpeniski pagarinās PR intervāls
  • Lielākais PR pieaugums parasti notiek starp kadra pirmo un otro bitu, nākamajos bitos pakāpeniski samazinoties
  • PR intervāla saīsināšana notiek pēc bloķēta sinusa impulsa ar nosacījumu, ka P-viļņi tiek ievadīti ventrikulā
  • Triecieni var notikt ar nevadošu P viļņu savienojumu
  • Pauze rodas pēc bloķēta P viļņa, kas ir mazāka par divu sitienu summu pirms bloka
  • Ļoti garu secību laikā (parasti> 6: 5) PR intervāla pagarinājums var būt nevienmērīgs un minimāls līdz cikla pēdējam ritmam, kad tas pēkšņi kļūst daudz lielāks
  • Pēcbloka PR paātrinājums joprojām ir Mobitz I bloku diagnostikas stūrakmens neatkarīgi no tā, vai frekvencei ir tipiskas vai netipiskas pazīmes.
  • R-R intervāli samazinās, palielinoties PR intervāliem

Tipiski EKG rezultāti Mobitz II blokā ir šādi:

  • Pēc secīgiem bitiem ar tādu pašu PR intervālu seko bloķēts P sinusa vilnis
  • PR intervāls pirmajā pulkstenī pēc bloka ir tāds pats kā PR intervāls pirms AB bloka
  • Pauze, kas aptver bloķēto P viļņu, ir tieši divreiz garāka par sinusa ciklu
  • Bloka, AV mezgla vai infranodālās zonas līmenim (t.i., specializētajā vadīšanas sistēmā His-Purkinje) ir prognostiskā vērtība, proti:
  • AV mezglu blokiem, kas veido lielāko daļu Mobitz I bloku, ir labvēlīga prognoze
  • AV mezglu blokādi nerada tiešas progresēšanas risku uz Mobitz II blokādi vai pilnīgu sirds blokādi; tomēr, ja AV blokādes cēlonis ir strukturāla sirds slimība, vēlāk slimības laikā var rasties progresīvāka AV blokāde
  • Infranodālo bloku gadījumā pastāv ievērojams progresēšanas risks līdz pilnīgai sirds blokādei.

Tipiski EKG rezultāti Mobitz II AV blokā ir šādi:

  • Pēc secīgiem trāpījumiem ar tādu pašu PR intervālu seko bloķēts sinusa P vilnis
  • PR intervāls pirmajā pulkstenī pēc bloka ir tāds pats kā PR intervāls pirms AB bloka
  • Pauze, kas aptver bloķēto P viļņu, ir tieši divreiz garāka par sinusa ciklu

Bloka, AV mezgla vai infranodālās zonas līmenim (t.i., specializētajā vadīšanas sistēmā His-Purkinje) ir prognostiskā vērtība, proti:

  • AV mezglu blokiem, kas veido lielāko daļu Mobitz I bloku, ir labvēlīga prognoze
  • AV mezglu blokādi nerada tiešas progresēšanas risku uz Mobitz II blokādi vai pilnīgu sirds blokādi; tomēr, ja AV blokādes cēlonis ir strukturāla sirds slimība, vēlāk slimības laikā var rasties progresējošāka AV blokāde
  • Infranodāla blokāde var pāriet līdz pilnīgai sirds blokādei.

Novērtēt sinusa kursa stabilitāti ir svarīgi, jo apstākļi, kas saistīti ar vagālā nerva tonusa palielināšanos, var vienlaikus izraisīt sinusa un AV blokādes palēnināšanos un līdz ar to atdarināt Mobitz II blokādi. Turklāt Mobitz II blokādes diagnoze saīsināta pēcbloka PR intervāla klātbūtnē nav iespējama..

Lai diagnosticētu infranodālo bloku, ir nepieciešams invazīvs tā saites pieraksts; tomēr bloka EKG rādījumi ir šādi:

  • Mobitz I bloks ar šauru QRS kompleksu gandrīz vienmēr atrodas AV mezglā
  • Normāls PR intervāls ar nelieliem pieaugumiem AV vadīšanas kavēšanās laikā var ieteikt infranodālo Wenckenbach blokādi; tomēr liels AV vadīšanas pieaugums ne vienmēr izslēdz infranodālo Wenckenbach bloku.
  • Plaša QRS kompleksa klātbūtnē AV blokāde visbiežāk ir infranodāla
  • PR intervāla palielināšana, kas pārsniedz 100 ms, veicina bloka izveidi AV mezglā.

Elektrofizioloģiskais diagnostikas pētījums var palīdzēt noteikt bloka raksturu un iespējamo vajadzību pēc pastāvīga elektrokardiostimulatora. Šāda pārbaude ir paredzēta pacientiem, kuriem ir aizdomas par Gis-Purkinje sistēmas blokādi, piemēram:

  • Otrās pakāpes Mobitz I bloks ar plašu QRS kompleksu, ja nav simptomu
  • 2: 1 otrās pakāpes AV blokāde ar plašu QRS kompleksu, ja nav simptomu
  • Mobitz I otrās pakāpes blokāde ar ģībšanas gadījumiem ar nezināmu cēloni.

Citas elektrofizioloģisko testu indikācijas ir:

  • Pseido-AV blokādes klātbūtne un priekšlaicīga latenta dezaktivācija, kas var izraisīt otrās vai trešās pakāpes AV blokādi
  • Aizdomas par citu aritmiju kā simptomu cēloni (piemēram, tiem, kas pēc elektrokardiostimulatora ievietošanas paliek simptomātiski) cilvēkiem ar otrās vai trešās pakāpes AV blokādi
  • Tomēr vairumā gadījumu turpmāka uzraudzība (stacionārā ritma monitorings vai ambulatorā EKG uzraudzība) sniedz pietiekamu diagnostikas informāciju, tāpēc mūsdienās elektrofizioloģiskie pētījumi reti tiek veikti tikai vadīšanas traucējumu novērtēšanai..

Laboratorijas testi, lai noteiktu iespējamos pamatcēloņus, ir šādi:

  • Elektrolīta, kalcija un magnija līmeņa seruma noteikšana
  • Digoksīna līmenis
  • Sirds biomarķiera pētījums pacientiem ar aizdomām par miokarda išēmiju
  • Laboratorijas testi, kas saistīti ar miokardītu (piemēram, Laima titri, HIV seroloģija, enterovīrusu polimerāzes ķēdes reakcija [PCR], adenovīrusu PCR, Chagas titri)
  • Infekcijas pētījumi par vārstuļa gredzena abscesu
  • Vairogdziedzera funkcijas pārbaude.

Ārstēšana

II tipa akūtas AV blokādes I tipa Mobitz terapija ir šāda:

  • Simptomātiskiem pacientiem vai kam vienlaikus ir akūta miokarda išēmija vai miokarda infarkts (MI), uzņemšana ir norādīta vienībā ar telemetrijas kontroli un perkutānas stimulācijas iespējām
  • Simptomātiski pacienti nekavējoties jāārstē ar atropīnu un perkutānu stimulāciju, kam seko transvenoza īslaicīga stimulācija, līdz turpmākais darbs nosaka slimības etioloģiju.
  • Atropīns jālieto piesardzīgi pacientiem, kuriem ir aizdomas par miokarda išēmiju, jo var rasties kambaru disritmija. Atropīns palielina vadītspēju AV mezglā. Ja vadīšanas bloks ir infranodāls (piemēram, ja Mobitz II blokāde), AV mezglu vadītspējas palielināšanās ar atropīnu tikai pasliktina infrasarkano mezglu vadīšanas kavēšanos un palielina AV blokādi.

Akūtas II tipa AV blokādes Mobitz II ārstēšana ir šāda:

  • Perkutānas un transvenozās stimulācijas pielietošana
  • Saprātīga elektrokardiostimulatora izmantošana visiem jaunajiem Mobitz II blokādes gadījumiem
  • Hemodinamiski nestabiliem pacientiem, kuriem nav nepieciešama neatliekama kardioloģijas konsultācija, neatliekamās palīdzības nodaļā jāievieto īslaicīgs transkripcijas vads ar pareizu novietojuma apstiprinājumu ar krūškurvja rentgena palīdzību..

Pamatnostādnēs kā indikācijas ilgstošai stimulācijai otrās pakāpes AV blokā ir ieteikts:

  • Otrās pakāpes AV blokāde, kas saistīta ar tādiem traucējumiem kā bradikardija, sirds mazspēja un asistolija 3 sekundes vai ilgāk, kamēr pacients ir nomodā
  • Otrās pakāpes AV blokāde ar neiromuskulārām slimībām, piemēram, miotonisko muskuļu distrofiju, Erb distrofiju un peroneālo muskuļu atrofiju pat asimptomātiskiem pacientiem (blokādes progresēšana šiem pacientiem nav prognozējama); dažiem no šiem pacientiem var būt nepieciešams implantējams kardiovertera defibrilators
  • Mobitz II otrā pakāpe ar plašiem QRS kompleksiem
  • Asimptomātisks otrās pakāpes Mobitz I tips ar blokādi intra vai infras līmenī, kas atklāts elektrofizioloģiskās testēšanas laikā. Daži no Int-His bloka elektrofizioloģiskajiem atklājumiem ietver HV intervālu, kas lielāks par 100 ms, HV intervāla dubultošanos pēc prokainamīda ievadīšanas un atdalītu duālo potenciālu klātbūtni ierakstīšanas katetrā..

Dažos gadījumos šie norādījumi var norādīt arī uz nepieciešamību pēc elektrokardiostimulatora:

  • Noturīga, simptomātiska otrās pakāpes AV blokāde pēc MI, it īpaši, ja tā ir saistīta ar Viņa saišķi; AV blokāde, kas rodas labās koronāro artēriju oklūzijas dēļ, parasti izzūd dažu dienu laikā pēc revaskularizācijas, salīdzinot ar kreiso priekšējo dilstošo artēriju, kā rezultātā rodas pastāvīga AV
  • Augstas kvalitātes AV blokāde pēc priekšējā miokarda infarkta.
  • Noturīga otrās pakāpes AV blokāde pēc sirds operācijas.

Nepārtraukta stimulēšana var nebūt nepieciešama šādās situācijās:

  • Pārejoša vai asimptomātiska otrās pakāpes AV blokāde pēc MI, īpaši pēc labās koronārās artērijas oklūzijas
  • Otrās pakāpes AV blokāde pacientiem ar zāļu toksicitāti, Laima slimību vai miega hipoksiju
  • Ikreiz, kad tiek koriģēta pamata patoloģija, tiek novērsta otrās pakāpes AV blokāde
  • AV blokāde var rasties pēc transkatetra aortas vārstuļa implantācijas. Šī ir salīdzinoši jauna tehnoloģija, un šajā situācijā nav pietiekamu pierādījumu, lai vadītu pacienta terapiju. Dažos gadījumos atkarībā no implantētā vārsta veida, sākotnējās EKG pazīmēm, aortas vārstuļa pārkaļķošanās pakāpes un atrašanās vietas, kā arī pacienta blakusslimībām pastāvīga elektrokardiostimulatora implantēšana ārpus parastajiem kritērijiem var būt saprātīga un droša pieeja..

Prognoze

Blokādes raksturs nosaka prognozi. AV mezglu blokiem, kas veido lielāko daļu Mobitz I bloku, ir labvēlīga prognoze, turpretim infranodāla blokam, piemēram, Mobitz I vai Mobitz II, var pāriet līdz pilnīgam blokam ar sliktāku prognozi. Tomēr Mobitz I AB blokāde var būt ievērojami simptomātiska. Kad akūta miokarda infarkta laikā notiek Mobitz I bloķēšana, mirstība tiek palielināta. vagālā blokāde, kas parasti ir labdabīga mirstības ziņā, bet var izraisīt reiboni un ģīboni.

Mobitz I otrās pakāpes AV blokāde nav saistīta ar paaugstinātu nopietnu seku vai nāves risku, ja nav organiskas sirds slimības. Turklāt nepastāv risks progresēt līdz Mobitz II blokādei vai pilnīgai sirds blokādei. Tomēr pilnīgas sirds blokādes progresēšanas risks ir ievērojams, ja bloka līmenis ir His-Purkinje specifiskajā vadīšanas sistēmā..

Mobitz II tipa blokāde rada progresēšanas risku līdz pilnīgai sirds blokādei, un tāpēc tā ir saistīta ar paaugstinātu mirstības risku. Turklāt tas ir saistīts ar miokarda infarktu un visiem ar to saistītajiem riskiem. Mobade II blokāde var izraisīt Stoksa-Adamsa ģībonis uzbrukumus. Mobitz I bloks, kas lokalizēts Gis-Purkinje sistēmā, ir saistīts ar tādiem pašiem riskiem kā II tipa bloki.

Kas ir 2. pakāpes AV blokāde

Augstākā izglītība:

Kubanas Valsts medicīnas universitāte (KubSMU, KubGMA, KubGMI)

Izglītības līmenis - speciālists

Papildu izglītība:

"Kardioloģija", "Kardiovaskulārās sistēmas magnētiskās rezonanses attēlveidošanas kurss"

Kardioloģijas pētījumu institūts. A.L. Mjasņikova

"Funkcionālās diagnostikas kurss"

NTSSSH tos. A. N. Bakuļeva

"Klīniskās farmakoloģijas kurss"

Krievijas Medicīnas akadēmija pēcdiploma izglītībā

"Ārkārtas kardioloģija"

Ženēvas Kantonas slimnīca, Ženēva (Šveice)

"Terapijas kurss"

Krievijas Valsts medicīnas institūts Roszdrav

Ar pārejošu 2. pakāpes AV blokādi daļēji tiek traucēta elektriskā impulsa vadīšana no ātrijiem uz kambariem. Atrioventrikulārā blokāde dažreiz notiek bez redzamiem simptomiem, to var pavadīt vājums, reibonis, stenokardija un dažos gadījumos samaņas zudums. AV mezgls ir daļa no sirds vadīšanas sistēmas, kas nodrošina priekškambaru un sirds kambaru konsekventu kontrakciju. Kad AV mezgls ir bojāts, elektriskais impulss palēninās vai nenonāk vispār, kā rezultātā rodas orgāna darbības traucējumi.

Slimības cēloņi un pakāpe

2. pakāpes atrioventrikulārā blokāde var rasties arī veseliem apmācītiem indivīdiem. Šis stāvoklis attīstās atpūtas laikā un pazūd ar fizisku piepūli. Visjutīgākie pret šo patoloģiju ir gados vecāki cilvēki un cilvēki ar organiskām sirds slimībām:

  • išēmiska slimība;
  • miokarda infarkts;
  • sirds slimība;
  • miokardīts;
  • sirds audzējs.

Dažreiz slimība attīstās uz zāļu pārdozēšanas fona, retāk rodas iedzimta patoloģija. Atrioventrikulārās blokādes cēlonis var būt ķirurģiskas iejaukšanās: katetra ievietošana labajā sirdī, vārstuļa nomaiņa, orgānu plastika. Endokrīnās sistēmas slimības un infekcijas slimības veicina 2. pakāpes blokādes attīstību.

Medicīnā atrioventrikulārā blokāde ir sadalīta 3 grādos. Klīniskajā attēlā slimības 1. stadijā nav izteiktu simptomu. Šajā gadījumā orgānu rajonā notiek impulsu pārejas palēnināšanās.

2. pakāpi raksturo sinusa impulsu palēnināšanās un daļēja pāreja, kā rezultātā kambari nesaņem signālu un nav satraukti. Atkarībā no impulsa zuduma pakāpes ir vairākas iespējas 2. pakāpes blokādei:

  1. Mobitz 1 - to raksturo pakāpeniska P-Q intervāla pagarināšana, kur P viļņu un QRS kompleksu attiecība ir 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 utt..
  2. Vēl vienu iespēju - Mobitz 2 - raksturo nepilnīga blokāde ar nemainīgu P-Q intervālu. Pēc viena vai diviem impulsiem sistēmas vadītspēja pasliktinās, un trešo signālu vairs nesaņem.
  3. 3. variants nozīmē augstu blokādes pakāpi 3: 1, 2: 1. Diagnosticējot elektrokardiogrammā, izkrīt katrs otrais nepārejošais impulss. Šis stāvoklis noved pie pacienta lēnas sirdsdarbības un bradikardijas..

AV blokāde (2. pakāpe) ar turpmāku pasliktināšanos noved pie pilnīgas bloķēšanās, kad impulss nepāriet uz kambariem. Šis stāvoklis ir raksturīgs 3. pakāpes slimībai..

Simptomi un ārstēšana

Patoloģijas simptomi attīstās retas sirdsdarbības un asinsrites traucējumu fona apstākļos. Nepietiekamas asinsrites dēļ smadzenēs rodas reibonis, pacients kādu laiku var zaudēt samaņu. Pacients sajūt reti spēcīgu trīci krūtīs, pulss palēninās.

Novērtējot pacienta stāvokli, speciālists noskaidro, vai viņš iepriekš ir cietis no sirdslēkmes, sirds un asinsvadu slimībām, lietoto zāļu saraksta. Galvenā pētījumu metode ir elektrokardiogrāfija, kas ļauj uztvert un grafiski reproducēt sirds sistēmas darbu. Ikdienas Holtera monitorings ļauj novērtēt pacienta stāvokli miera stāvoklī un ar nelielu fizisko piepūli.

Papildu pētījumi tiek veikti, izmantojot ehokardiogrāfiju, daudzslāņu skaitļoto kardiogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.

Ja AV blokāde (2. pakāpe) notiek pirmo reizi, pacientam tiek noteikts zāļu terapijas kurss. Visas zāles, kas palēnina impulsa vadīšanu, tiek atceltas. Izrakstiet līdzekļus, kas palielina sirdsdarbības ātrumu un bloķē nervu sistēmas ietekmi uz sinusa mezglu. Šīs zāles ir: Atropīns, Isadrīns, Glikagons un Prednizolons. Hroniskas slimības gaitas gadījumos papildus tiek nozīmēti Belloid, Corinfar. Teopek ieteicams lietot grūtniecēm un personām ar epilepsiju. Devu nosaka ārsts atkarībā no pacienta stāvokļa.

Ilgstoša sirds mazspēja veicina šķidruma aizturi organismā. Lai novērstu sastrēgumus, lietojiet diurētiskos līdzekļus Furosemide, Hydrochlorothiazide.

Smaga slimības forma ar 2. tipa Mobitz 2. pakāpes AV blokādi prasa radikālu ārstēšanu. Šim nolūkam tiek veikta elektrokardiostimulatora uzstādīšanas operācija - ierīce, kas kontrolē ritmu un sirdsdarbības ātrumu. Operācijas indikācijas:

  • pacienta stāvokļa klīniskā aina ar biežu ģīboni;
  • 2. Mobitz tipa AV blokāde (2. pakāpe);
  • Morgagni-Adams-Stokes uzbrukums;
  • sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 40 sitieniem minūtē;
  • sirds mazspēja, kuras biežums pārsniedz 3 sekundes.

Mūsdienu medicīnā tiek izmantotas jaunākās ierīces, kas darbojas pēc pieprasījuma: elektrodi atbrīvo impulsus tikai tad, kad sirdsdarbība sāk samazināties. Operācija rada minimālu kaitējumu un tiek veikta vietējā anestēzijā. Pēc stimulatora uzstādīšanas pacienta pulss tiek normalizēts, sāpes pazūd un veselības stāvoklis uzlabojas. Pacientiem jāievēro visi ārsta norādījumi un jāapmeklē kardiologs. Ierīces ilgums ir 7-10 gadi.

Slimības prognoze un profilakse

Hroniskā patoloģijas gaitā ir iespējamas nopietnas komplikācijas. Pacientiem attīstās sirds mazspēja, nieru slimības, aritmija un tahikardija, ir miokarda infarkta gadījumi. Slikta asins piegāde smadzenēm izraisa reiboni un ģīboni, kā arī var pasliktināt intelektuālo darbību. Cilvēkam kļūst bīstams Morgagni-Adams-Stokes uzbrukums, kura simptoms ir drudzis, ādas bālums, slikta dūša un ģībonis. Šādos gadījumos pacientam nepieciešama steidzama palīdzība: sirds masāža, mākslīgā elpošana, izsaukums uz reanimāciju. Uzbrukuma rezultāts var būt sirds apstāšanās un nāve.

Slimības profilakse ir savlaicīga sirds patoloģiju, hipertensijas ārstēšana un cukura līmeņa kontrole asinīs. Jāizvairās no stresa un pārmērīgas slodzes.

Ar otrās pakāpes AV blokādi ir aizliegts:

  • nodarboties ar profesionālu sportu;
  • pakļaut pārmērīgai fiziskai slodzei;
  • smēķēšana un alkohola lietošana;
  • pēc elektrokardiostimulatora uzstādīšanas izvairieties no elektriskiem un elektromagnētiskiem laukiem, fizioterapijas procedūrām un traumām krūšu rajonā.

Plānotā elektrokardiogrammas pāreja palīdzēs identificēt slimību agrīnā stadijā un veikt konservatīvu ārstēšanu, kas veicinās pilnīgu cilvēka atveseļošanos un viņa atgriešanos normālā dzīvesveidā..

AV blokāde (atrioventrikulārā blokāde) - simptomi un ārstēšana

Kas ir AV blokāde (atrioventrikulārā blokāde)? Mēs analizēsim rašanās cēloņus, diagnozi un ārstēšanas metodes Dr.Kolesnichenko Irina Vjačeslavovna rakstā, kardioloģe ar 23 gadu pieredzi..

Slimības definīcija. Slimības cēloņi

Atrioventrikulārā (AV) blokāde ir sirds vadīšanas sistēmas pārkāpums, kurā sirds muskuļus stimulējošu elektrisko impulsu vadīšana palēninās vai pilnībā apstājas. Noved pie neregulāra sirds ritma.

Šāda veida bloķēšana var būt asimptomātiska vai kopā ar bradikardiju (sirdsdarbības ātrums samazinās līdz 60 reizēm minūtē vai mazāk), vājumu un reiboni. Tas noved pie pēkšņas sirds nāves 17% gadījumu..

AV blokāde var notikt ne tikai gados vecākiem cilvēkiem, bet arī jauniešiem, un šīs patoloģijas izplatība palielinās līdz ar vecumu. Tas var būt gan iedzimts, gan iegūts.

Iedzimtas AV blokādes cēloņi var būt autoantivielu klātbūtne mātei ar sistēmiskām slimībām - sistēmiska sarkanā vilkēde, dermatomiozīts utt. Šīs autoantivielas var iekļūt placentas barjerā un sabojāt augļa vadīšanas sistēmu, kas ir atbildīga par sirds stimulēšanu..

Ja AV blokāde tiek kombinēta ar iedzimtiem sirds defektiem (piemēram, vārstuļu defektiem), iekaisuma izmaiņām sirds muskuļos ir būtiska loma tās veidošanās laikā masaliņu, Koksaki vai citomegalovīrusa izraisītās augļa intrauterīnās infekcijas laikā.

Iegūtās AV blokādes iemeslus var iedalīt divās grupās:

1. Ārpuskardijas cēloņi, ti, kas nav saistīti ar sirds slimībām:

  • autonomās nervu sistēmas traucējumi, piemēram, vagotonija - paaugstināts parasimpātiskās nervu sistēmas tonuss;
  • endokrīnās slimības, galvenokārt vairogdziedzera slimības - hipotireoze;
  • elektrolītu līdzsvara traucējumi - hiperkaliēmija;
  • mehāniskas vai elektriskas traumas - iekļūstošas ​​un šautas brūces, sasitumi vai krūškurvja saspiešana, nokrišana no augstuma, gaisa trieciena viļņa iedarbība, bojājumi elektriskās strāvas un jonizējošā starojuma dēļ;
  • pārmērīgas fiziskās aktivitātes;
  • intoksikācija ar alkoholu, nikotīnu, kafiju;
  • zāļu darbība un pārdozēšana - beta blokatori, antiaritmiski līdzekļi (hinidīns, prokainamīds, aimalīns), sirds glikozīdi [11].

2. Sirds cēloņi:

  • sirds išēmija;
  • miokarda infarkts, īpaši ar tā aizmugurējo-apakšējo lokalizāciju un traucētu asins plūsmu labajā koronārajā artērijā;
  • reimatiska sirds slimība - sirds bojājumi sistēmiska reimatiska iekaisuma rezultātā, kas rodas kā hroniska tonsilīta vai tonsilīta komplikācija;
  • miokardīts un miokardiopātijas, ko izraisa vīrusu infekcija, tonsilīts, sifiliss, kolagenoze, reimatoīdais artrīts utt.;
  • postinfarction un postmyocarditis cardiosclerosis;
  • sirds audzēji;
  • diagnostikas manipulācijas un operācijas ar sirdi un koronāro asinsvadu;
  • dažas iedzimtas sirds un asinsvadu sistēmas slimības utt..

Dažreiz AV blokāde notiek nezināma iemesla dēļ. Šādos gadījumos to sauc par idiopātisku. Impulsu pilnīgu pārtraukšanu no ātrijiem līdz neskaidras etioloģijas kambariem ārsti sauc atšķirīgi: primārā sirds blokāde, idiopātiska hroniska AV blokāde, Lenegra slimība un Lev slimība. Daži autori uzskata, ka šāda veida AV blokāde ir sirds mazo asinsvadu bojājumu un mikrocirkulācijas traucējumu rezultāts. Pēc citu autoru domām, vairums primārās idiopātiskās blokādes gadījumu rodas kreisās sirds šķiedru rāmja sklerozes rezultātā [11]..

AV blokādes simptomi

AV blokādes simptomi ir atkarīgi no sirdsdarbības ātruma un sirds muskuļa bojājuma pakāpes.

AV blokāde ar novēlotu impulsu pārraidi ir asimptomātiska un bieži tiek atklāta elektrokardiogrammas laikā. Jaunās sūdzības ir saistītas ar pamata slimību, pret kuru attīstījās aizsprostojums: veģetatīvā-asinsvadu distonija, kuņģa čūla, paaugstināts intrakraniālais spiediens, hipertensija, koronārā sirds slimība.

Ar daļēju impulsu blokādi pacienta sūdzības ir atkarīgas no sirds kambaru kontrakciju biežuma. Lielu paužu gadījumā, kas rodas katra otrā vai trešā kambara kontrakcijas prolapss laikā, īpaši aterosklerozes gadījumā, var parādīties nepietiekamas smadzeņu asins piegādes pazīmes: reibonis, nespēks, apļi acu priekšā, pēkšņa epizodiska ģībonis. Parasti pacients ir bezsamaņā 1-2 minūtes, pirms tam āda kļūst bāla, un pēc tam tā kļūst sarkana. Var rasties arī sastrēguma sirds mazspējas simptomi: elpas trūkums, kāju pietūkums, strauja fiziskās slodzes tolerances samazināšanās.

Ar pilnīgu impulsu bloķēšanu pacienta sūdzības ir visizteiktākās. Iedzimtas AV blokādes gadījumā ar ritmu no AV mezgla pacientam var rasties sirdsdarbības apstāšanās, vājums, nogurums, īpaši pēc fiziskas slodzes, galvassāpes, reibonis, tumši loki acu priekšā, ģībonis. Raksturīga ir arī palielināta pulsācija galvas un kakla rajonā. Var būt satraucoša smaguma un sāpju sajūta sirds rajonā, elpas trūkums un citas sirds mazspējas izpausmes [11].

Apziņas zuduma uzbrukumi rodas 25-60% pacientu. Bieži tiek atzīmētas sāpes sirds rajonā, taču tās ir vieglas, biežāk sāpošas, var būt sašaurinošas. Dažiem pacientiem ar stenokardiju pēc pilnīgas AV blokādes sākuma sāpju lēkmes kļūst retākas fizisko aktivitāšu ierobežošanas un nespējas paātrināt ritmu dēļ.

AV blokādes patoģenēze

Sirds muskuļi sastāv no divu veidu muskuļu audiem. Viens no tiem ir darba miokardis, kas saraujas, veicot "sūkņa" funkciju. Cits veids ir specializēts miokardis, kas sastāv no vadošām šūnām, kas veido centrus, kuros ar automātisku regularitāti rodas elektriskie impulsi. Šie impulsi izplatās caur vadošo sistēmu - sirds nodaļu darba koordinatoru.

Pirmo impulsu automātiski ģenerē sinusa mezgls, kas atrodas labajā ātrijā. To sauc par pirmās kārtas automātisma centru. Tas darbojas autonomi, radot ierosmes impulsu ar frekvenci aptuveni 60-80 sitieni minūtē. Tālāk vadošā sistēma pārraida iegūto impulsu uz AV mezglu - otrās pakāpes automātisma centru. Tajā impulss tiek aizkavēts un iet tālāk pa vadošo sistēmu - Viņa saišķa un Purkinje šķiedrām (trešās kārtas automātisma centriem)..

Viss šis impulsa pārsūtīšanas process no sinusa mezgla caur sirds vadošo sistēmu liek tam sarauties. Ja kāda iemesla dēļ sinusa mezgla automatisms tiek zaudēts, tad AV mezgls uzņemas impulsa ģeneratora lomu. Tā radīto impulsu biežums sasniedz 40-60 sitienus minūtē. Ja tiek traucēts sinusa un AV mezgla darbs, tad sirds sarausies impulsu dēļ, kas izdalās no Viņa un Purkinje šķiedru saišķa. Šajā gadījumā sirdsdarbības ātrums samazināsies līdz 20–40 sitieniem minūtē [6].

AV blokāde notiek AV mezgla nejutīguma periodu un Viņa saišķa impulsu rezultātā. Jo ilgāki ir šie periodi, jo smagākas ir AV blokādes izpausmes [8]. Tā kā sirds kambaru kontrakciju biežums ietekmē asinsriti, sirdsdarbības ar AV blokādi samazināšanās dēļ pacientam var būt vājums un reibonis..

AV blokāde ar novēlotu impulsu pārraidi biežāk darbojas, tas ir, tas ir atkarīgs no veģetatīvās nervu sistēmas. Daļējs vai pilnīgs impulsu zaudējums, kā likums, ir smagas miokarda slimības rezultāts, un to papildina ievērojami asins piegādes traucējumi. Iedzimtu AV blokādi izraisa difūzā miokarda šūnu un sirds vadīšanas sistēmas infiltrācija ar lipīdu, olbaltumvielu vai polisaharīdu kompleksiem.

AV blokādes klasifikācija un attīstības stadijas

AV dēļ bloķējumi tiek sadalīti divās grupās:

  • funkcionāls - rodas intensīvu sporta aktivitāšu dēļ, lietojot noteiktus medikamentus, biežāk sastopams maziem pacientiem;
  • organiski - attīstās uz dažādu slimību fona, biežāk rodas gados vecākiem pacientiem.

Atkarībā no impulsa vadīšanas traucējumu vietas ir trīs AV blokādes formas:

  • proksimālais - atrodas tuvāk sinusa mezglam, AV mezgla un Viņa saišķa stumbra zonā;
  • distāls - atrodas tālāk no sinusa mezgla, saišķa zara rajonā;
  • kombinēti - vadīšanas traucējumi atrodas dažādos līmeņos.

Pakārtoti AV blokādēm ir:

  • akūts - rodas miokarda infarkta laikā, kad tiek pārsniegta zāļu deva utt.;
  • hroniska pārejoša (īslaicīga) - bieži attīstās sirds išēmiskās slimības fona apstākļos;
  • hronisks pastāvīgs - parasti tiek konstatēts ar organisku sirds bojājumu;
  • intermitējošs (intermitējošs, intermitējošs) - pilnīgas blokādes maiņa uz daļēju vai to pāreja uz sinusa ritmu bez blokādes [3].

AV bloki tiek sadalīti pilnīgos, kad neviens atriācijas impulss nepāriet uz kambariem, un nepilnīgs. Šajā gadījumā ir trīs nepilnīgas AV blokādes pakāpes:

1. Pirmā pakāpe - pilnīgi visi impulsi nonāk kambaros, bet impulsu izplatīšanās ātrums ir samazināts. Raksturīgu klīnisko simptomu nav, uz EKG PQ intervāls tiek pagarināts līdz 0,21-0,35 sekundēm.

2. Otrā pakāpe - viens priekškambaru impulss tiek bloķēts, nesasniedzot kambarus. Uz EKG ir pauze, kas vienāda ar diviem RR intervāliem, priekškambaru kompleksu P skaits ir lielāks nekā kambaru QRS. Otrās pakāpes blokādes ir divu veidu:

  • I tips - PQ intervāls pakāpeniski pagarinās, zaudējot QRS kompleksu (bieži).
  • II tips - QRS kompleksu zudums notiek ar tikpat normāliem vai ilgstošiem PQ intervāliem (reti).

3. Trešā pakāpe - izkrīt katrs otrais vai trešais kambara komplekss (blokāde 2: 1 vai 3: 1), dažreiz izkrīt vairāki QRS kompleksi pēc kārtas. EKG reģistrē biežas pauzes ar priekškambaru P viļņiem.

Ar pilnīgu AV blokādi uz kambariem nenonāk viens impulss, tāpēc sirds saraujas tikai 20-45 reizes minūtē. EKG kambaru ritms ir daudz retāks nekā priekškambaru ātrums, kas nav pietiekami, lai nodrošinātu normālu asinsriti.

AV blokādes komplikācijas

Pilnīga AV blokāde var izraisīt šādas komplikācijas:

  • Spēcīga sirds kambaru kontrakciju (oligosistola) samazināšanās vai to neesamība (asistolija) ar samaņas zuduma uzbrukumiem. Izstrādāts impulsa fokusa kustības rezultātā.
  • Atkārtoti kambaru tahikardijas vai kambaru fibrilācijas uzbrukumi. Parasti tie rodas smagas sirds išēmijas dēļ, tas ir, nepietiekamas asins piegādes sirds muskuļiem. Fibrilācijas rezultātā asinsrite var apstāties, kamēr cilvēks zaudēs samaņu, pulss nav jūtams un var rasties krampji. Šajā gadījumā nepieciešama steidzama medicīniskā palīdzība..
  • Sirdskaite. Attīstās asins tilpuma minūtes samazināšanās dēļ.
  • Morgagni - Adams - Stokes uzbrukumi. Tie ir simptomu kopums, kas rodas saistībā ar izteiktu sirdsdarbības samazināšanos, kad sirds retu kontrakciju dēļ vairs nevar nodrošināt smadzenes ar pietiekamu asiņu daudzumu. Tas izpaužas kā ģībonis un krampji, ko papildina izmaiņas EKG (pauze). Apziņas zaudēšanas brīdī tiek veikta reanimācija.

Visas šīs komplikācijas 50% gadījumu var izraisīt nāvi. Tās ir galvenās indikācijas elektrokardiostimulatora uzstādīšanai, kas nepieciešams normālas sirds darbības atjaunošanai [11].

AV blokādes diagnostika

Lai diagnosticētu "AV blokādi", jums:

  • novērtē pacienta sūdzības par veselību;
  • veikt objektīvu pārbaudi, t.i., detalizētu pārbaudi;
  • veikt elektrokardiogrāfisko izmeklēšanu (EKG), funkcionālos testus, EKG monitoringu un sirds elektrofizioloģisko izmeklēšanu (EPI).

Pacienta sūdzības ir atkarīgas no AV blokādes pakāpes un blakus esošās slimības klātbūtnes. Ar I pakāpes pārkāpumu simptomi var nebūt, un III pakāpes gadījumā vai ar pilnīgu blokādi patoloģijas pazīmes būs visspilgtākās.

Veicot objektīvu pārbaudi, ārsts klausās pulsu plaukstas un kakla vēnu artērijās: nosaka sirds ritmu, sirdsdarbības ātrumu. Pulss parasti ir lēns, labi piepildīts, taču atšķiras kakla vēnu pulss un plaukstas locītavas pulss. Pirmais tonis brīžiem pastiprinās. Ar 1. pakāpes AV blokādi pirmo signālu var vājināt, klusāk. Sirds ritms ir traucēts, ļoti bieži tiek novērota bradikardija - rets ritms.

Svarīgas AV blokādes pazīmes ir vājas dzemdes kakla vēnu pulsācijas sirds kambaru relaksācijas laikā, kā arī atsevišķas spēcīgas kakla vēnu pulsācijas, kas sakrīt ar paaugstinātu pirmo sirds skaņu. Šīs izmaiņas rodas, kad priekškambari un kambari darbojas neatkarīgi viens no otra. Arī AV blokādi raksturo vienlaicīgs sistoliskā (augšējā) un diastoliskā (apakšējā) asinsspiediena pazemināšanās.

Asins cirkulācija iedzimtā un iegūtā pilnīgā AV blokā ir ļoti atšķirīga. Iedzimtas pilnīgas AV blokādes gadījumā minūtes tilpums paliek normāls gan miera stāvoklī, gan fiziskas piepūles laikā. Tas ir saistīts ar organisku sirds bojājumu neesamību. Ar miokarda patoloģiskām izmaiņām pilnīga AV blokāde provocē esošas sirds mazspējas attīstību vai progresēšanu.

EKG ļauj noteikt AV blokādes pakāpi. Ārsta uzmanība kardiogrammas novērtēšanas laikā ir vērsta uz P viļņiem, PQ intervāliem un QRS kompleksiem. Izmaiņas P atrašanās vietā, PQ garumā un ventrikulārā kompleksa prolapsā (QRS) norāda uz AV blokādi..

Funkcionālie testi palīdz redzēt un analizēt pacienta ķermeņa reakciju uz noteiktām slodzēm. Šādiem testiem ir vairākas iespējas. Visbiežāk, ja ir aizdomas par AV blokādi, tiek izmantots tests ar atropīnu, kas tiek ievadīts caur vēnu 0,04 mg / kg devā. Zāles ļauj samazināt vagusa nerva tonusu un uzlabot simpātiskās nervu sistēmas darbu. Tā rezultātā palielinās sirdsdarbības ātrums, palielinās Viņa saišķa vadītspēja un pagarinātais PQ intervāls kļūst īsāks..

Tāpat tiek veikti funkcionālie testi, kuru mērķis ir parasimpātiskās nervu sistēmas tonuss, kas izraisa pretēju efektu. Šie paraugi ietver:

  • Valsalva tests - asa sasprindzinājums pēc dziļas elpas;
  • miega sinusa masāža - spiediens uz miega artēriju tās sazarojuma zonā (kamēr pacients guļ uz muguras).

Parasti pēc funkcionālajiem testiem kambara ātrums praktiski nemainās. AV blokādes klātbūtnē PQ intervāls paraugu laikā un / vai pēc tam kļūst garāks [7].

24 stundu Holtera uzraudzībai ir liela nozīme, lai apstiprinātu AV blokādes diagnozi. Tas ir obligāti visiem pacientiem. EKG uzraudzība ļauj:

  • korelē pacienta sūdzības ar EKG izmaiņām (piemēram, samaņas zudums ar strauju ritma samazināšanos);
  • novērtēt impulsa vadīšanas ritma palēnināšanās un bloķēšanas pakāpi, pārkāpumu saistību ar pacienta aktivitāti un zāļu lietošanu;
  • noteikt AV blokādes veidu (pastāvīgu vai pārejošu), kad tā notiek (dienā vai naktī), vai AV blokāde tiek kombinēta ar citiem sirds ritma traucējumiem;
  • izdariet secinājumu par elektrokardiostimulatora iestatīšanas nepieciešamību utt. [9].

EFI ļauj precizēt AV blokādes lokalizāciju un novērtēt operācijas nepieciešamību. Turklāt ārsts var izrakstīt sirds ehokardiogrāfiju, MSCT vai MRI. Viņiem ir jānosaka vienlaicīga kardiopatoloģija. Citu apstākļu vai slimību klātbūtnē tiek parādīti papildu laboratoriskie testi: asinīs tiek pārbaudīta antiaritmisko līdzekļu klātbūtne to pārdozēšanas gadījumā, elektrolītu līmenis (piemēram, kālija līmeņa paaugstināšanās), enzīmu aktivitāte miokarda infarkta gadījumā..

AV blokādes ārstēšana

AV blokādes ārstēšana ir atkarīga no tā pakāpes un blakus esošo slimību klātbūtnes.

1. pakāpes AV blokādes gadījumā tiek norādīta pamata patoloģijas ārstēšana, kas izraisīja blokādes attīstību. Visi pacienti ar šādu vadīšanas traucējumu pakāpi ir jāuzrauga, lai nepalaistu garām tā progresēšanu. Ja tiek konstatēta intoksikācija ar digitālās zāles (digoksīnu, strofantīnu, korglikonu), tās jāatceļ. Ar paaugstinātu parasimpātiskās nervu sistēmas tonusu ir nepieciešams izrakstīt atropīnu. Himidīna, prokainamīda, beta adrenoblokatoru un kālija lietošana ir jāatsakās, jo palielinās AV blokādes pakāpe [2]..

AV blokāde II pakāpe (galvenokārt I tips), ja nav akūtas sirds patoloģijas simptomu un pazīmju, parasti neprasa aktīvu ārstēšanu, jo nav objektīvu asinsrites traucējumu pazīmju.

Īpaša zāļu ārstēšana ir nepieciešama otrās pakāpes AV blokādei ar lēnu sirds darbību, izraisot asinsrites traucējumus un dažādus simptomus. Arī farmakoterapija ir indicēta visos gadījumos ar akūtu miokarda infarktu. Ārstēšana sākas ar atropīna un izoprenalīna iecelšanu, kas palielina impulsu vadītspēju Viņa saišķī. Izņēmums ir gadījumi, kad ļoti reta ritma un traucētas asins piegādes dēļ steidzami jāiestata mākslīgais elektrokardiostimulators. Ārstēšanu ar šiem līdzekļiem veic tikai ārsts.

Lai noteiktu ārstēšanas taktiku, pilnīgu AV blokādi var iedalīt trīs grupās:

1. Pilnīga AV blokāde bez simptomiem. Ārstēšana nav nepieciešama. Šī forma rodas nelielā cilvēku grupā ar iedzimtu vai jaunībā iegūtu AV blokādi ar sirdsdarbības ātrumu 50-60 sitieni minūtē. Šie pacienti jāuzrauga, jāapmeklē kardiologs un ik pēc 6 mēnešiem jāveic EKG. Ja stāvoklis pasliktinās un parādās sūdzības, noteikti konsultējieties ar ārstu. Ja kambari saraujas mazāk nekā 40 reizes minūtē un QRS kompleksi kļūst plašāki, jāievieto pastāvīgs elektrokardiostimulators pat tad, ja nav simptomu. Tas novērsīs pēkšņas sirds nāves iestāšanos..

2. Pilnīga AV blokāde ar traucētu asinsriti smadzenēs vai sirdī. Pārkāpjot smadzeņu cirkulāciju, tiek novērots ģībonis. Galvenā ārstēšanas metode ir elektrokardiostimulatora iestatīšana. Lielākā daļa ārstu pat vienu ģīboni uzskata par norādi uz tā uzstādīšanu, jo katrs uzbrukums var būt pēdējais un izraisīt pacienta nāvi. Narkotiku terapija tiek veikta, ja elektrokardiostimulators ir neefektīvs vai tiek sagatavots tā lietošanai. Vispiemērotākās zāles ir simpatomimētiskie līdzekļi - orciprenalīns (alupents), izoprenalīns (izoproterenols, proternols, saventrīns). Viņi nevar novērst pilnīgu AV blokādi, bet viņi spēj palielināt sirds kambaru nomaiņas centra automātismu un uzturēt kambaru ātrumu 50-60 sitieni minūtē. Zāļu devas tiek izvēlētas individuāli dažādos ārstēšanas periodos.

Sirds cirkulācijas pārkāpums ir saistīts ar sirds mazspēju. Ja ģībonis netiek novērots, pilnīgas AV blokādes ārstēšana tiek veikta ar digitālās zāles un salurētiskiem līdzekļiem. Lai palielinātu kambaru kontrakciju biežumu un minūtes tilpumu, ir indicēta ilgstoša terapija ar izoprenalīnu, orciprenalīnu vai efedrīnu. Ja zāles neatbrīvo sirds mazspēju, ir nepieciešams elektrokardiostimulators.

3. Akūtas, pārejošas formas pilnīga AV blokāde svaiga miokarda infarkta, intoksikācijas ar sirds glikozīdiem, miokardīta gadījumā pēc sirds operācijas. Kortikosteroīdi ir efektīva šīs blokādes ārstēšana. Tie paātrina tūskas rezorbciju un aptur iekaisuma procesu AV sistēmas zonā. Hidrokortizonu ievada intravenozi vai prednizonu tablešu formā.

Salurētisko līdzekļu nozīme pilnīgas AV blokādes ārstēšanā joprojām tiek precizēta. Ietekmējot sāls izvadīšanu no ķermeņa, tie samazina kālija līmeni serumā par 1 meq / l. Tas var uzlabot AV vadītspēju, palielināt kambaru kontrakciju skaitu un apturēt vai samazināt sinkopes biežumu. Ilgstoši jālieto salurētiskie līdzekļi, noteikti kontrolējiet kālija līmeni asinīs.

Prognoze. Profilakse

Pacienta dzīve un darba spējas ir atkarīgas no blokādes līmeņa un pakāpes. Visnopietnākā prognoze ir iespējama ar III pakāpes AV blokādi: pacienti ar šo diagnozi ir invalīdi, viņiem attīstās sirds mazspēja. Vislabvēlīgākā iegūtās AV bloķēšanas prognoze ir pilnīga iedzimta slimības forma [5].

Jo ātrāk tiek uzstādīts elektrokardiostimulators, jo ilgāks un labāks būs pacienta dzīves ilgums un dzīves kvalitāte. Norādes par pastāvīga elektrokardiostimulatora uzstādīšanu ir:

  • AV III pakāpes blokāde ar kambaru kontrakciju skaitu, kas mazāks par 40 sitieniem minūtē, vai pauzes ilgāk par 3 sekundēm;
  • viens vai vairāki ģībonis;
  • AV II vai III pakāpes blokāde ar klīniskām izpausmēm, ko izraisa reti sastopams ritms: reibonis, sāpes sirdī, akūts koronārais sindroms, progresējoša sirds mazspēja;
  • AV blokāde II pakāpes II tips ar asimptomātisku gaitu;
  • AV II vai III pakāpes blokāde ar ritma traucējumiem, kuriem nepieciešama antiaritmisko līdzekļu lietošana, kas ir kontrindicēta šai slimībai;
  • AV II vai III pakāpes bloks ar platiem QRS kompleksiem - vairāk nekā 0,12 sekundes;
  • 1. pakāpes AV blokāde ar PQ intervāliem, kas pārsniedz 0,3 sekundes [10].

AV blokādes novēršana ir vērsta uz cēloņsakarības faktoru novēršanu: sirds patoloģijas ārstēšana, nekontrolētas zāļu uzņemšanas izslēgšana, kas var izraisīt AV blokādes attīstību utt..

Uztura ieteikumi. Lai uzlabotu vadītspēju AV mezglā, uzturā ir jābūt pārtikai ar pietiekamu kālija, magnija un kalcija saturu: sēklas, medus, žāvēti augļi, banāni, mizā cepti kartupeļi, piena produkti (biezpiens, krējums, siers), jūras veltes, svaigas augļi un dārzeņi, jūras zivis. Ir svarīgi ierobežot vai pilnībā izslēgt no diētas speķi, gaļu ar taukiem, konservus un marinādes, garšvielas un mērces ar karstajiem pipariem, ļoti sāļus ēdienus, šokolādi, kafiju, kakao, melno tēju, alkoholiskos dzērienus.

Fiziskie vingrinājumi. Cilvēkiem ar AV blokādi nav ieteicams nodarboties ar smagajiem spēka sporta veidiem: svarcelšanu, cīņu, kultūrismu utt. Noderīgas aktivitātes, piemēram, peldēšana, pastaigas, slēpošana, slidošana, riteņbraukšana utt. Nepieciešama mērena, labi panesama fiziskā aktivitāte stiprināt sirds muskuļus un samazināt ķermeņa svaru.

Atrioventrikulārā blokāde

Atrioventrikulārā (atrioventrikulārā) blokāde (AV blokāde) ir vadīšanas funkcijas pārkāpums, kas izpaužas kā elektriskā impulsa palēnināšanās vai apturēšana starp priekškambariem un sirds kambariem un sirdsdarbības traucējumu un hemodinamikas traucējumi. AV blokāde var būt asimptomātiska vai kopā ar bradikardiju, vājumu, reiboni, stenokardijas uzbrukumiem un samaņas zudumu. Atrioventrikulāro blokādi apstiprina elektrokardiogrāfija, Holtera EKG monitorings un EFI. Atrioventrikulārās blokādes ārstēšana var būt medikamenti vai sirds operācijas (elektrokardiostimulatora implantācija)..

  • AV bloku klasifikācija
  • AV bloku attīstības iemesli
  • AV blokādes simptomi
  • AV blokādes komplikācijas
  • AV blokādes diagnostika
  • AV blokādes ārstēšana
  • AV blokādes prognozēšana un novēršana
  • Ārstēšanas cenas

Galvenā informācija

Atrioventrikulārā blokāde ir balstīta uz impulsa pārejas palēnināšanos vai pilnīgu pārtraukšanu no ātrijiem uz kambariem paša AV mezgla, Viņa saišķa vai Viņa saišķa kāju bojājuma dēļ. Tajā pašā laikā, jo zemāks ir bojājumu līmenis, jo smagākas ir blokādes izpausmes un jo neapmierinošāka ir prognoze. Atrioventrikulārās blokādes izplatība ir lielāka pacientiem ar vienlaicīgu kardiopatoloģiju. Cilvēkiem ar sirds slimībām I pakāpes AV blokāde notiek 5% gadījumu, II pakāpe - 2% gadījumu III pakāpes AV blokāde parasti attīstās pacientiem pēc 70 gadu vecuma. Pēkšņa sirds nāve, pēc statistikas datiem, notiek 17% pacientu ar pilnīgu AV blokādi.

Atrioventrikulārais mezgls (AV mezgls) ir daļa no sirds vadīšanas sistēmas, kas nodrošina priekškambaru un sirds kambaru konsekventu kontrakciju. Elektrisko impulsu kustība, kas nāk no sinusa mezgla, palēninās AV mezglā, ļaujot ātrijiem sarauties un sūknēt asinis kambaros. Pēc neilgas kavēšanās impulsi izplatījās pa Viņa saišķi un tā kājām uz labo un kreiso kambari, veicinot to uzbudinājumu un saraušanos. Šis mehānisms nodrošina priekškambaru un kambara miokarda alternatīvu kontrakciju un uztur stabilu hemodinamiku.

AV bloku klasifikācija

Atkarībā no līmeņa, kurā attīstās elektriskā impulsa vadītspējas pārkāpums, tiek izdalīti proksimālie, distālie un kombinētie atrioventrikulārie bloki. Ar proksimālo AV blokādi impulsu vadīšana var būt traucēta priekškambaru, AV mezgla un saišķa zara līmenī; ar distālo - Viņa saišķa zaru līmenī; ar kombinētu - ir dažāda līmeņa vadīšanas pārkāpumi.

Ņemot vērā atrioventrikulārās blokādes attīstības ilgumu, izšķir akūtu (ar miokarda infarktu, zāļu pārdozēšanu utt.), Intermitējošu (intermitējošu - ar koronāro artēriju slimību, ko papildina pārejoša koronārā nepietiekamība) un hroniskas formas. Saskaņā ar elektrokardiogrāfijas kritērijiem (palēninājums, biežums vai pilnīga impulsa vadīšanas trūkums kambaros) izšķir trīs atrioventrikulārās blokādes pakāpes:

  • I pakāpe - atrioventrikulārā vadīšana caur AV mezglu ir palēnināta, bet visi priekškambaru impulsi nonāk kambaros. Nav klīniski atzīts; EKG P-Q intervāls pagarināts> 0,20 sekundes.
  • II pakāpe - nepilnīga atrioventrikulārā blokāde; ne visi priekškambaru impulsi sasniedz kambarus. EKG parāda periodisku kambaru kompleksu prolapsi. Ir trīs Mobitz II pakāpes AV bloku veidi:
    1. I tips Mobitz - katra nākamā impulsa kavēšanās AV mezglā noved pie pilnīgas viena no tām aizkavēšanās un kambaru kompleksa prolapss (Samoilova-Wenckebaha periods).
    1. Mobitz II tips - kritiskā impulsa kavēšanās attīstās pēkšņi, bez iepriekšējas kavēšanās perioda pagarināšanas. Tajā pašā laikā nav katra otrā (2: 1) vai trešā (3: 1) impulsa vadīšanas.
  • III pakāpe - (pilnīga atrioventrikulārā blokāde) - pilnīga impulsu pārejas pārtraukšana no ātrijiem uz kambariem. Atriācija saraujas sinusa mezgla, kambaru ietekmē - savā ritmā vismaz 40 reizes minūtē, kas nav pietiekami, lai nodrošinātu atbilstošu asinsriti.

I un II pakāpes atrioventrikulārie bloki ir daļēji (nepilnīgi), III pakāpes bloki ir pabeigti.

AV bloku attīstības iemesli

Pēc etioloģijas izšķir funkcionālos un organiskos atrioventrikulāros blokus. Funkcionālos AV blokus izraisa parasimpātiskās nervu sistēmas tonusa palielināšanās. I un II pakāpes atrioventrikulārā blokāde atsevišķos gadījumos tiek novērota jauniem fiziski veseliem cilvēkiem, apmācītiem sportistiem, pilotiem. Parasti tas attīstās miega laikā un pazūd fiziskās aktivitātes laikā, kas izskaidrojams ar paaugstinātu vagusa nerva aktivitāti un tiek uzskatīts par normas variantu.

Organiskās (sirds) ģenēzes AV blokāde attīstās idiopātiskas fibrozes un sirds vadīšanas sistēmas sklerozes rezultātā dažādās slimībās. Sirds AV blokādes cēloņi var būt reimatiski procesi miokardā, kardioskleroze, sifilīta sirds slimība, starpzāļu starpsienas infarkts, sirds defekti, kardiomiopātija, miksedēma, difūzās saistaudu slimības, dažādas izcelsmes miokardīts (autoimūna, difterija, vairogdziedzera toksiska, hemoarkoidoze)., sirds audzēji utt. Ar sirds AV blokādi sākumā var novērot daļēju blokādi, tomēr, progresējot kardiopatoloģijai, attīstās III pakāpes blokāde.

Dažādas ķirurģiskas procedūras var izraisīt atrioventrikulāru blokāžu attīstību: aortas vārstuļa nomaiņa, iedzimtu sirds defektu plastiskā ķirurģija, sirds atrioventrikulārā RFA, labās sirds kateterizācija utt..

Kardioloģijā iedzimta atrioventrikulārās blokādes forma (1: 20 000 jaundzimušo) ir diezgan reta. Iedzimtu AV bloku gadījumā trūkst vadošās sistēmas sekciju (starp priekškambariem un AV mezglu, starp AV mezglu un Viņa saišķa kambariem vai abām kājiņām), attīstoties atbilstošam blokādes līmenim. Ceturtdaļā jaundzimušo atrioventrikulārā blokāde tiek kombinēta ar citām iedzimta rakstura sirds anomālijām.

Starp atrioventrikulāro blokāžu attīstības cēloņiem bieži tiek konstatēta intoksikācija ar zālēm: sirds glikozīdi (digitalis), β-blokatori, kalcija kanālu blokatori (verapamils, diltiazems, retāk korinfars), antiaritmiski līdzekļi (hinidīns), litija sāļi un dažas citas zāles..

AV blokādes simptomi

Atrioventrikulārās blokādes klīnisko izpausmju raksturs ir atkarīgs no vadīšanas traucējumu līmeņa, blokādes pakāpes, vienlaicīgas sirds slimības etioloģijas un smaguma pakāpes. Blokādes, kas izveidojušās atrioventrikulārā mezgla līmenī un neizraisa bradikardiju, klīniski neizpaužas. AV blokādes klīnika ar šo traucējumu topogrāfiju attīstās smagas bradikardijas gadījumos. Zema sirdsdarbības ātruma un asins sirdsdarbības krituma dēļ fiziskās aktivitātes apstākļos šādiem pacientiem ir vājums, elpas trūkums un dažreiz stenokardijas lēkmes. Smadzeņu asinsrites samazināšanās var izraisīt reiboni, īslaicīgu apjukumu un ģīboni.

Ar II pakāpes atrioventrikulāro blokādi pacienti pulsa viļņa zudumu izjūt kā pārtraukumu sirdī. Ar III tipa AV blokādi rodas Morgagni-Adams-Stokes uzbrukumi: pulsa samazināšanās līdz 40 vai mazāk sitieniem minūtē, reibonis, vājums, tumšāka acīs, īslaicīgs samaņas zudums, sāpes sirdī, sejas cianoze, iespējams, krampji. Iedzimta AV blokāde bērniem un pusaudžiem var būt asimptomātiska.

AV blokādes komplikācijas

Atrioventrikulāro blokāžu komplikācijas galvenokārt ir saistītas ar izteiktu ritma palēnināšanos, kas attīstās uz sirds organisko bojājumu fona. Visbiežāk AV blokādes gaitu papildina hroniskas sirds mazspējas parādīšanās vai saasināšanās un ārpusdzemdes aritmiju, tai skaitā sirds kambaru tahikardijas, attīstība..

Pilnīgas atrioventrikulārās blokādes gaitu var sarežģīt Morgagni-Adams-Stokes uzbrukumu attīstība, kas saistīta ar smadzeņu hipoksiju bradikardijas rezultātā. Pirms uzbrukuma sākuma var parādīties siltuma sajūta galvā, vājuma uzbrukumi un reibonis; uzbrukuma laikā pacients kļūst bāls, tad attīstās cianoze un samaņas zudums. Šajā brīdī pacientam var būt nepieciešama krūškurvja saspiešana un mehāniska ventilācija, jo ilgstoša asistolija vai kambaru aritmiju pievienošana palielina pēkšņas sirds nāves iespējamību..

Gados vecākiem pacientiem vairākas apziņas zuduma epizodes var izraisīt intelektuālo un mnestisko traucējumu attīstību vai saasināšanos. Retāk ar AV blokādi var attīstīties aritmogēns kardiogēns šoks, biežāk pacientiem ar miokarda infarktu.

Nepietiekamas asins piegādes apstākļos ar AV blokādi dažreiz tiek novērotas sirds un asinsvadu mazspējas parādības (sabrukums, ģībonis), sirds išēmiskās slimības saasināšanās, nieru slimības..

AV blokādes diagnostika

Novērtējot pacienta vēsturi, aizdomu gadījumā par atrioventrikulāru blokādi viņi uzzina miokarda infarkta, miokardīta, citu agrāk cietušu kardiopatoloģiju faktu, lietojot medikamentus, kas pārkāpj atrioventrikulāro vadīšanu (digitalis, β-blokatori, kalcija kanālu blokatori utt.).

Ar sirds ritma auskultāciju tiek dzirdams pareizs ritms, kuru pārtrauc garas pauzes, kas norāda uz kambaru kontrakciju zudumu, bradikardiju, lielgabala I Strazhesko tonusa parādīšanos. Tiek noteikts dzemdes kakla vēnu pulsācijas pieaugums salīdzinājumā ar miega un radiālo artēriju.

EKG I pakāpes AV blokāde izpaužas, pagarinot P-Q intervālu> 0,20 sek; II pakāpe - sinusa ritms ar pauzēm, kambaru kompleksu zaudēšanas rezultātā pēc P viļņa, Samoilova-Wenckebaha kompleksu parādīšanās; III pakāpe - kambaru kompleksu skaita samazināšanās 2-3 reizes, salīdzinot ar priekškambaru (no 20 līdz 50 minūtē).

Ikdienas Holtera EKG monitorings ar AV blokādi ļauj salīdzināt pacienta subjektīvās sajūtas ar elektrokardiogrāfiskām izmaiņām (piemēram, ģībonis ar smagu bradikardiju), novērtēt bradikardijas un blokādes pakāpi, saistību ar pacienta aktivitāti, lietot medikamentus, noteikt elektrokardiostimulatora implantācijas indikāciju klātbūtni utt..

Ar sirds elektrofizioloģiskās izmeklēšanas (EPI) palīdzību tiek noskaidrota AV blokādes topogrāfija un noteiktas indikācijas tās ķirurģiskai korekcijai. Vienlaicīgas kardiopatoloģijas klātbūtnē un tās noteikšanai AV blokadā tiek veikta ehokardiogrāfija, sirds MSCT vai MRI..

Papildu laboratorijas testi AV blokādei ir norādīti vienlaicīgu stāvokļu un slimību klātbūtnē (elektrolītu līmeņa noteikšana asinīs hiperkaliēmijas laikā, antiaritmisko līdzekļu saturs to pārdozēšanas laikā, enzīmu aktivitāte miokarda infarktā)..

AV blokādes ārstēšana

Ar 1. pakāpes atrioventrikulāro blokādi, turpinot bez klīniskām izpausmēm, ir iespējama tikai dinamiska novērošana. Ja AV blokādi izraisa medikamenti (sirds glikozīdi, antiaritmiski līdzekļi, β-blokatori), nepieciešama devas pielāgošana vai to pilnīga atcelšana.

Sirds izcelsmes AV blokādes gadījumā (ar miokarda infarktu, miokardītu, kardiosklerozi utt.) Tiek veikts ārstēšanas kurss ar β-adrenostimulantiem (izoprenalīns, orciprenalīns), norādīta turpmāka elektrokardiostimulatora implantācija.

Pirmās palīdzības zāles Morgagni-Adams-Stokes uzbrukumu atvieglošanai ir izoprenalīns (sublingvāls), atropīns (intravenozs vai subkutāns). Ar sastrēguma sirds mazspējas simptomiem tiek noteikti diurētiskie līdzekļi, sirds glikozīdi (piesardzīgi), vazodilatatori. Kā hroniskas AV blokādes simptomātiska terapija tiek veikta ārstēšana ar teofilīnu, belladonna ekstraktu, nifedipīnu.

Radikāla AV blokādes ārstēšanas metode ir elektrokardiostimulatora (elektrokardiostimulatora) uzstādīšana, kas atjauno normālu ritmu un sirdsdarbības ātrumu. Indikācijas endokarda elektrokardiostimulatora implantēšanai ir Morgagni-Adams-Stokes uzbrukumu vēsture (pat viena); ventrikulārais ātrums ir mazāks par 40 minūtē un asistoles periodi 3 vai vairāk sekundes; AV blokāde II pakāpe (II tips pēc Mobitz) vai III pakāpe; pilnīga AV blokāde, ko papildina stenokardija, sastrēguma sirds mazspēja, augsta arteriālā hipertensija utt. Lai atrisinātu operācijas problēmu, nepieciešama sirds ķirurga konsultācija..

AV blokādes prognozēšana un novēršana

Izstrādātās atrioventrikulārās blokādes ietekmi uz pacienta turpmāko dzīvi un darba spēju nosaka vairāki faktori un, pirmkārt, blokādes līmenis un pakāpe, pamatslimība. Visnopietnākā III pakāpes AV blokādes prognoze: pacienti ir invalīdi, tiek atzīmēta sirds mazspējas attīstība.

Prognozi sarežģī distālo AV blokāžu attīstība pilnīgas blokādes un reta kambara ritma draudu dēļ, kā arī to rašanās uz akūta miokarda infarkta fona. Agrīna elektrokardiostimulatora implantācija var palielināt pacientu ar AV blokādi paredzamo dzīves ilgumu un uzlabot viņu dzīves kvalitāti. Pilnīga iedzimta atrioventrikulārā blokāde ir prognostiski labvēlīgāka nekā iegūta.

Parasti atrioventrikulāro blokādi izraisa pamatslimība vai patoloģisks stāvoklis, tāpēc tā novēršana ir etioloģisko faktoru novēršana (sirds patoloģijas ārstēšana, nekontrolētas zāļu uzņemšanas izslēgšana, kas ietekmē impulsu vadīšanu utt.). Lai novērstu AV blokādes pakāpes pasliktināšanos, ir nepieciešama elektrokardiostimulatora implantācija..

Kreatinīna līmenis asinīs sievietēm un vīriešiem

Vegeto-asinsvadu distonija: nervu sistēmas traucējumi vai neaktīvu diagnoze?